PE-SARD-Score für das Blutungsrisiko bei akuter Lungenembolie

Klinischer Hintergrund

Bei akuter Lungenembolie muss rasch antikoaguliert werden, doch die Behandlung selbst ist die häufigste Ursache früher schwerer Blutungen, die ihrerseits mit erhöhter Mortalität verbunden sind. Die Entscheidung über Präparat, Dosierung und Versorgungsniveau würde durch ein Instrument erleichtert, das Patientinnen und Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko früh identifiziert. Für die venöse Thromboembolie wurden mehrere Blutungs-Scores vorgeschlagen (VTE-BLEED, RIETE, BACS), doch sie zeigten gerade für die frühe Phase der Lungenembolie eine schwache Diskrimination. Der PE-SARD-Blutungsscore wurde eigens entwickelt, um diese Lücke zu schließen: die Vorhersage einer schweren Blutung bis zur Entlassung bei Patientinnen und Patienten mit akuter Lungenembolie.

Der Score soll die Beurteilung des Embolieschweregrads ergänzen, nicht ersetzen. Er wägt das Blutungsrisiko ab, nicht die Mortalität, und ist bei der Festlegung von Versorgungsniveau und Behandlungsstrategie mit einem Schweregradmaß (zum Beispiel sPESI) zu kombinieren.

Berechnung des PE-SARD-Blutungsscores

Der PE-SARD-Blutungsscore beruht auf drei bei Aufnahme verfügbaren klinischen Variablen:

$$\text{PE-SARD} = 1{,}5 \times \text{Synkope} + 2{,}5 \times \text{Anämie} + 1 \times \text{Nierenfunktionsstörung}$$

Dabei ergibt eine Synkope bei Vorstellung 1,5 Punkte (ja/nein), eine Anämie – definiert als Hämoglobin <12 g/dL – 2,5 Punkte und eine Nierenfunktionsstörung – definiert als eGFR <60 mL/min/1,73 m² – 1 Punkt. Der Punktebereich reicht von 0 bis 5.

Der Score wurde aus einer prospektiven Multizenterkohorte von 2754 Patientinnen und Patienten mit akuter Lungenembolie abgeleitet [1]. Eine multivariable logistische Regression identifizierte die drei Prädiktoren anhand von 82 schweren Blutungsereignissen (3,0 %; 95 % KI 2,39 bis 3,72 %). Das Modell wurde intern mittels Bootstrapping (500 Iterationen) validiert. In der Ableitungskohorte wurden 52,2 % als Niedrigrisiko (0 Punkte), 35,2 % als intermediäres Risiko (1 bis 2,5 Punkte) und 12,6 % als Hochrisiko (>2,5 Punkte) eingestuft. Die beobachteten Blutungsraten stiegen von 0,97 % in der Niedrigrisikogruppe auf 8,93 % in der Hochrisikogruppe. Der C-Index betrug 0,74 (95 % KI 0,73 bis 0,76), der Brier-Score 0,028 [1]. PE-SARD schnitt in derselben Kohorte besser ab als VTE-BLEED, RIETE und BACS und führte zu einer hohen Reklassifikationsrate sowohl bei den blutenden als auch bei den nicht blutenden Patientinnen und Patienten [1].

Interpretation in der Praxis

Der Rechner definiert drei Risikobänder:

Eine Patientin mit niedriger Punktzahl kann in der Regel nach Standardprotokoll ohne besondere Maßnahmen wegen des Blutungsrisikos versorgt werden. Bei intermediärer Punktzahl sollte das Blutungsrisiko in die Wahl des Antikoagulans einfließen, insbesondere wenn zugleich eine hohe Embolie-assoziierte Mortalität besteht. Bei hoher Punktzahl ist das frühe Blutungsrisiko beträchtlich und begründet eine individuell angepasste Behandlung, engmaschige Überwachung und eine dokumentierte Abwägung zwischen Embolie- und Blutungsrisiko.

Wichtig ist, dass der Score nicht darüber entscheidet, ob auf eine Antikoagulation verzichtet werden soll. Bei akuter Lungenembolie ist die Antikoagulation unabhängig vom Blutungsscore indiziert. Der Score informiert vielmehr über die Intensität der Überwachung und über die gebotene Vorsicht bei Präparatwahl und Dosierung.

Validierung und Testgüte

Es wurden drei externe Validierungen mit unterschiedlichen Ergebnissen publiziert.

RIETE-Register (50 686 Patientinnen und Patienten). Chopard et al. validierten PE-SARD im großen RIETE-Register [2]. Innerhalb von 30 Tagen traten 640 schwere Blutungen auf (1,3 %). Die Blutungsrate betrug 0,6 % in der Niedrigrisikogruppe, 1,5 % in der intermediären und 2,5 % in der Hochrisikogruppe. Die Odds Ratios lagen bei 2,22 (95 % KI 2,02 bis 2,43) für intermediäres vs. niedriges Risiko und bei 3,94 für hohes vs. niedriges Risiko. Der C-Index betrug 0,654, die Kalibrierung wurde als ausgezeichnet beschrieben. PE-SARD schnitt besser ab als BACS und PE-CH. Die Ergebnisse waren über klinische Subgruppen und über kürzere Nachbeobachtungszeiträume (3 und 7 Tage) hinweg konsistent [2].

COMMAND VTE Registry-2 (2781 Patientinnen und Patienten, Japan). Nishimoto et al. validierten den Score in einer japanischen Kohorte mit akuter Lungenembolie [3]. Die Verteilung betrug 29 % niedriges, 51 % intermediäres und 20 % hohes Risiko. Nach 30 Tagen lag die Blutungsrate bei 1,8 % in der Niedrigrisikogruppe, 4,6 % in der intermediären und 8,2 % in der Hochrisikogruppe. Die c-Statistik betrug 0,65 (95 % KI 0,61 bis 0,70). Die Kalibrierung war für Punktzahlen unter 4 gut, außer bei Patientinnen und Patienten mit aktiver Tumorerkrankung, bei denen der Score nicht gut kalibrierte [3].

Schweizer Kohorte (687 Patientinnen und Patienten, ≥65 Jahre). Villiger et al. führten eine unabhängige Validierung in einer prospektiven Schweizer Multizenterkohorte von Patienten ab 65 Jahren durch [4]. Endpunkt war hier eine schwere Blutung innerhalb von 7 Tagen (primär) sowie über eine längere Nachbeobachtung (Median 30 Monate, sekundär). Die Blutungsprävalenz betrug nach 7 Tagen 2,0 %. Die Verteilung war 40,2 % niedriges, 42,2 % intermediäres und 17,6 % hohes Risiko. Die beobachtete Blutungsrate nach 7 Tagen lag bei 1,8 % in der Niedrigrisikogruppe, 2,1 % in der intermediären und 2,5 % in der Hochrisikogruppe, also ein praktisch abgeflachter Gradient. Die AUC betrug nach 7 Tagen 0,52 (95 % KI 0,48 bis 0,56) und stieg bis zum Ende der Nachbeobachtung auf 0,60. Die Kalibrierung war über die gesamte Nachbeobachtung adäquat (p > 0,05). Die Autoren schlossen daraus, dass PE-SARD in dieser Population keine frühe schwere Blutung vorhersagte und sich schlecht auf ältere Patientinnen und Patienten mit Lungenembolie übertragen lässt [4].

Zusammenfassend fiel die Diskrimination von einem C-Index von 0,74 in der Ableitungskohorte auf 0,65 sowohl in RIETE als auch in COMMAND VTE und auf 0,52 in der Schweizer Alterskohorte. Der Score funktionierte am besten in großen, breit angelegten Kohorten und schlechter in einer selektierten älteren Population.

Limitationen

PE-SARD wurde aus einer Post-hoc-Analyse eines prospektiven Registers abgeleitet, nicht aus einer primär als Prädiktionsstudie konzipierten Untersuchung. Die Ereigniszahl in der Ableitungskohorte war niedrig (82 Blutungen), was die statistische Sicherheit der Punktgewichte begrenzt.

Der Score umfasst nur drei Variablen und berücksichtigt mehrere bekannte Blutungsrisikofaktoren bei Lungenembolie nicht, unter anderem aktive Tumorerkrankung, Thrombozytopenie, frühere Blutungen, begleitende Thrombozytenaggregationshemmung und hohes Alter als solches. In der COMMAND-VTE-Validierung kalibrierte der Score bei Patientinnen und Patienten mit aktiver Tumorerkrankung schlecht [3], was zu erwarten ist, da die Tumorerkrankung nicht im Modell enthalten ist.

Die Schweizer Validierung zeigt, dass der Score bei älteren Patientinnen und Patienten (≥65 Jahre) unzuverlässig sein kann [4] – einer Gruppe, die in der klinischen Praxis überrepräsentiert ist. Der abgeflachte Risikogradient und eine AUC nahe 0,50 in dieser Kohorte sprechen dafür, dass der Score bei Älteren nicht allein zur Entscheidung über die Behandlungsintensität herangezogen werden sollte.

Der Score wurde für Patientinnen und Patienten mit akuter Lungenembolie entwickelt und gilt weder für Prophylaxeentscheidungen noch für die tiefe Venenthrombose ohne Lungenembolie oder für Patienten, die bei Erkrankungsbeginn bereits antikoaguliert sind. Er wägt den Schweregrad der Embolie nicht ab und darf nicht allein zur Festlegung des Versorgungsniveaus verwendet werden.

Quellen

1. Chopard R, Piazza G, Falvo N et al. An Original Risk Score to Predict Early Major Bleeding in Acute Pulmonary Embolism: The Syncope, Anemia, Renal Dysfunction (PE-SARD) Bleeding Score. Chest 2021;160(5):1832-1843. PMID: 34217683
2. Chopard R, Bertoletti L, Piazza G et al. External validation of the PE-SARD risk score for predicting early bleeding in acute pulmonary embolism in the RIETE Registry. Thromb Res 2024;235:22-31. PMID: 38295598
3. Nishimoto Y, Yamashita Y, Morimoto T et al. External validation of the Pulmonary Embolism-Syncope, Anemia, and Renal Dysfunction bleeding score for early major bleeding in patients with acute pulmonary embolism: from the COMMAND VTE Registry-2. J Thromb Haemost 2024;22(10):2784-2796. PMID: 38944241
4. Villiger R, Méan M, Stalder O et al. Prediction of very early major bleeding risk in acute pulmonary embolism: an independent external validation of the Pulmonary Embolism-Syncope, Anemia, and Renal Dysfunction (PE-SARD) bleeding score. J Thromb Haemost 2023;21(10):2884-2893. PMID: 37149148