Klinischer Hintergrund
Die Lungenembolie ist eine Diagnose, die häufig überdiagnostiziert wird. Das D-Dimer hat eine niedrige Spezifität, und ein positives Ergebnis zieht eine Computertomografie der Pulmonalarterien (CTPA) nach sich, mit Strahlenbelastung, Kontrastmittelrisiko und Kosten. In Populationen mit niedriger Lungenembolieprävalenz wird der Anteil falsch positiver D-Dimere hoch, und der Nutzen einer Testung ist marginal, wenn die Vortestwahrscheinlichkeit hinreichend niedrig ist.
Die PERC-Regel wurde entwickelt, um jene zu identifizieren, deren Vortestwahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie so niedrig ist, dass weder D-Dimer noch Bildgebung gerechtfertigt sind. Kline et al. berechneten die Testschwelle für das D-Dimer nach der Methode von Pauker und Kassirer mit 1,8 %: Liegt die Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie unter dieser Schwelle, wiegt das Risiko eines falsch positiven D-Dimers (das zu einer unnötigen CTPA führt) schwerer als der Nutzen, eine echte Lungenembolie zu erfassen [1]. PERC ist also kein Werkzeug, um eine Lungenembolie zu finden, sondern eines, um sicher auf die weitere Abklärung zu verzichten.
Berechnung der PERC-Regel
PERC ist eine Blockregel mit acht binären Kriterien. Eine Person ist nur dann PERC-negativ, wenn alle acht Kriterien fehlen. Ist auch nur ein Kriterium erfüllt, ist sie PERC-positiv, und die Regel kann nicht zum Ausschluss einer Lungenembolie verwendet werden.
Die acht Variablen sind:
- Alter ≥50 Jahre: Die Altersgrenze ist hart; eine 49-jährige Person erfüllt das Kriterium nicht, eine 50-jährige schon.
- Herzfrequenz ≥100/min: bei Ankunft gemessen, nicht nach Behandlung.
- Sauerstoffsättigung <95 % bei Raumluft: Erhält die Person zum Messzeitpunkt bereits Sauerstoff, kann das Kriterium nicht beurteilt werden.
- Hämoptyse: Bluthusten in der Anamnese der aktuellen Episode.
- Östrogeneinnahme: betrifft exogenes Östrogen, einschließlich oraler Kontrazeptiva und Hormonersatztherapie.
- Frühere TVT oder Lungenembolie: frühere venöse Thromboembolie unabhängig von der Lokalisation.
- Kürzliche Operation oder Trauma (≤4 Wochen, stationär behandlungsbedürftig): Der Eingriff oder die Verletzung muss so schwer gewesen sein, dass eine stationäre Behandlung nötig war.
- Einseitige Beinschwellung: objektive Asymmetrie bei der klinischen Untersuchung der Unterschenkel.
Die Regel wurde aus einer Kohorte von 3148 Personen abgeleitet, die an zehn US-amerikanischen Notaufnahmen wegen Verdachts auf Lungenembolie abgeklärt wurden [1]. Einundzwanzig Variablen wurden erhoben und mittels logistischer Regression mit Rückwärtselimination analysiert, wobei acht Variablen in der Blockregel verblieben. In der prospektiven Validierung derselben Studie wurde die Regel an einer Niedrigrisikogruppe von 1427 Personen (bei denen zunächst ein D-Dimer bestimmt wurde) und einer Sehr-niedrig-Risiko-Gruppe von 382 Personen (bei denen primär keine Lungenembolie vermutet wurde) geprüft. Die Lungenembolieprävalenz betrug 8 % beziehungsweise 2 %. Die Sensitivität lag bei 96 % beziehungsweise 100 %, die Spezifität bei 27 % beziehungsweise 15 %. Die Lungenembolieprävalenz unter PERC-negativen Personen betrug 1,4 % (95 % KI 0,5 bis 3,0) in der Niedrigrisikogruppe und 0 % (95 % KI 0 bis 6,2) in der Sehr-niedrig-Risiko-Gruppe [1].
Interpretation in der Praxis
PERC hat nur zwei Ergebnisse, und das Vorgehen ist binär:
| Ergebnis | Kriterium | Vorgehen |
|---|---|---|
| PERC-negativ | Alle acht Kriterien fehlen | Eine Lungenembolie kann ohne D-Dimer und ohne Bildgebung ausgeschlossen werden. Entlassung mit der Information, sich bei Verschlechterung erneut vorzustellen. |
| PERC-positiv | Ein oder mehrere Kriterien vorhanden | PERC ist nicht anwendbar. Weiter nach dem Standardalgorithmus: D-Dimer und bei Bedarf CTPA. |
Entscheidend ist, dass PERC-Negativität für sich kein diagnostisches Ergebnis ist, sondern die Entscheidung, nicht weiter abzuklären. Die betroffene Person muss über Verschlechterungszeichen informiert werden und einen klaren Weg zur Wiedervorstellung haben. Der Ausschluss gilt für die aktuelle Episode; bei neuer Symptomatik erfolgt eine neue Beurteilung von Anfang an.
Validierung und Testgüte
Die PROPER-Studie ist die einzige randomisierte Prüfung von PERC. Es handelte sich um eine clusterrandomisierte Crossover-Nichtunterlegenheitsstudie an 14 französischen Notaufnahmen mit 1916 Personen mit niedriger klinischer Gestalt-Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie (von den behandelnden Ärztinnen und Ärzten auf unter 15 % geschätzt) [2]. In der PERC-Gruppe wurde die Lungenembolie ohne weitere Testung ausgeschlossen, wenn alle acht Kriterien negativ waren; andernfalls wurde dem Standardalgorithmus mit D-Dimer und CTPA gefolgt. Die Kontrollgruppe erhielt stets ein D-Dimer und bei positivem Ergebnis eine CTPA. Primärer Endpunkt war ein thromboembolisches Ereignis nach drei Monaten Nachbeobachtung. Ein Ereignis trat bei 1 Person (0,1 %) in der PERC-Gruppe gegenüber 0 in der Kontrollgruppe auf, ein Unterschied, der die Nichtunterlegenheitsgrenze von 1,5 % erfüllte [3]. Der CTPA-Einsatz sank von 23 % auf 13 % (Differenz −10 Prozentpunkte, 95 % KI −13 bis −6), die Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme verkürzte sich im Mittel um 36 Minuten, und der Anteil stationärer Aufnahmen sank um 3,3 Prozentpunkte [3].
Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse von 2026 schloss zehn Studien mit insgesamt 13 672 Personen ein [4]. Die gepoolte Lungenembolieprävalenz betrug 7 %. Die gepoolte Sensitivität lag bei 95 % (95 % KI 89 bis 98), die Spezifität bei 26 % (95 % KI 16 bis 40) und der negative prädiktive Wert bei 98,2 % (95 % KI 97,8 bis 99,0). Die PERC-Strategie war mit einer signifikanten Verringerung des CTPA-Einsatzes assoziiert (RR 0,85, 95 % KI 0,80 bis 0,91) [4].
Die niedrige Spezifität ist erwartet und kein Zeichen schlechter Leistung: Die Regel ist auf extreme Sensitivität ausgelegt, und der Preis dafür ist, dass relativ wenige Personen PERC-negativ werden. In der PROPER-Studie waren etwa 37 % PERC-negativ, sodass rund ein Drittel der Niedrigrisikopersonen D-Dimer und CTPA vermeiden konnte [3].
Limitationen
PERC setzt eine niedrige Vortestwahrscheinlichkeit voraus. Die Regel ist nur bei Personen validiert, bei denen die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt die klinische Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie bereits als niedrig eingestuft hat, entweder über einen strukturierten Score (Wells, revidierter Genfer Score) oder über die unstrukturierte klinische Einschätzung (Gestalt). PERC bei mäßiger oder hoher Wahrscheinlichkeit anzuwenden ist ein Fehler in der Reihenfolge: Die Regel kann eine bereits erhöhte Vortestwahrscheinlichkeit nicht unter die Testschwelle senken.
Eine hohe Lungenembolieprävalenz fordert die Regel heraus. In europäischen Populationen mit hoher Prävalenz wurde PERC infrage gestellt. Eine schweizerische retrospektive Studie an 1675 Personen aus sechs Notaufnahmen fand insgesamt eine Lungenembolieprävalenz von 21,3 %, und unter PERC-negativen Personen mit niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit lag die Prävalenz bei 6,4 % (95 % KI 3,7 bis 10,8), weit über der sicheren Schwelle von 2 % [5]. Eine belgische Studie an 959 Personen mit einer Prävalenz von 29,8 % fand, dass 5,4 % der PERC-negativen Personen eine Lungenembolie hatten; kombinierte man PERC jedoch mit einer niedrigen Gestalt-Wahrscheinlichkeit, sank die Prävalenz auf 0 % (95 % KI 0 bis 5) [6]. Diese Studien waren retrospektiv und schlossen teilweise Personen mit höherer als niedriger Wahrscheinlichkeit ein, was die schlechteren Ergebnisse erklären kann. Die PROPER-Studie, die prospektiv war und streng auf niedrige Gestalt-Wahrscheinlichkeit begrenzt blieb, zeigte dagegen auch im europäischen Kontext Sicherheit [3].
Die Regel gilt nicht für alle. PERC ist nicht validiert bei Kindern, Schwangeren, unter laufender Antikoagulation, bei schwerer hämodynamischer Beeinträchtigung oder wenn eine Alternativdiagnose offensichtlich ist und die Symptome vollständig erklärt. Wer bei Ankunft bereits Sauerstoff erhält, kann hinsichtlich der Sättigung bei Raumluft nicht beurteilt werden, und das Kriterium ist dann nicht anwendbar.
Das Östrogenkriterium ist im Prinzip geschlechtsneutral, in der Praxis aber geschlechtsspezifisch. Es betrifft exogenes Östrogen und trifft damit überwiegend Frauen. Das ist beabsichtigt: Die Östrogenexposition ist ein realer Risikofaktor für venöse Thromboembolien und trägt zur Sensitivität der Regel bei.
Quellen
- Kline JA et al. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2004. PMID: 15304025
- Freund Y et al. PERC rule to exclude the diagnosis of pulmonary embolism in emergency low-risk patients: study protocol for the PROPER randomized controlled study. Trials 2015. PMID: 26607669
- Freund Y et al. Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients: The PROPER Randomized Clinical Trial. JAMA 2018. PMID: 29450523
- Liu X et al. Diagnostic Validation of PERC and Resource Utilization in Suspected Acute Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Appl Thromb Hemost 2026. PMID: 42541393
- Hugli O et al. The pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) rule does not safely exclude pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2011. PMID: 21091866
- Penaloza A et al. Performance of the Pulmonary Embolism Rule-out Criteria (the PERC rule) combined with low clinical probability in high prevalence population. Thromb Res 2012. PMID: 22424852