PRECISE-DAPT-Score

Klinischer Hintergrund

Die duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) mit Acetylsalicylsäure und einem P2Y12-Hemmer ist nach koronarer Stentimplantation Standard, doch die Behandlungsdauer muss gegen das Blutungsrisiko abgewogen werden. Eine längere Dauer, typischerweise 12 bis 24 Monate, verringert ischämische Ereignisse, erhöht aber Blutungskomplikationen. Kurze Regime von 3 bis 6 Monaten verringern Blutungen, können aber bei Hochrisikofällen ein ischämisches Risiko mit sich bringen. Die Entscheidung erfordert daher vor der Wahl der Behandlungsdauer eine strukturierte Beurteilung des Blutungsrisikos. Der PRECISE-DAPT-Score wurde genau für diesen Bedarf entwickelt: ein standardisiertes Instrument zur Abschätzung des außerklinischen Blutungsrisikos und damit zur Steuerung der Wahl zwischen kurzer und langer DAPT-Dauer.

Berechnung des PRECISE-DAPT-Scores

Der PRECISE-DAPT-Score beruht auf fünf Variablen, denen jeweils über ein publiziertes Nomogramm Punkte zugeordnet werden:

$$\text{PRECISE-DAPT} = P_{\text{Alter}} + P_{\text{CrCl}} + P_{\text{Hb}} + P_{\text{Leukozyten}} + P_{\text{Blutung}}$$

Dabei gilt:

• $P_{\text{Alter}}$: 0 bis 19 Punkte, linear interpoliert von 50 bis 90 Jahren (höheres Alter ergibt mehr Punkte)
• $P_{\text{CrCl}}$: 0 bis 25 Punkte, linear interpoliert von einer Kreatinin-Clearance von 100 mL/min bis 0 mL/min (niedrigere Clearance ergibt mehr Punkte)
• $P_{\text{Hb}}$: 0 bis 15 Punkte, linear interpoliert von einem Hämoglobin von 12 g/dL bis 10 g/dL (niedrigeres Hämoglobin ergibt mehr Punkte)
• $P_{\text{Leukozyten}}$: 0 bis 15 Punkte, linear interpoliert von 5 bis 20 ×10⁹/L (höhere Leukozytenzahl ergibt mehr Punkte)
• $P_{\text{Blutung}}$: 26 Punkte bei früherer spontaner Blutung, sonst 0 Punkte

Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 100. Die Schwelle für ein hohes Blutungsrisiko liegt bei 25 Punkten.

Die Ableitungskohorte bestand aus 14 963 Personen, die nach koronarer Stentimplantation mit DAPT behandelt wurden und auf Individualdatenebene aus acht randomisierten Multizenterstudien mit unabhängiger Ereignisbewertung gepoolt wurden [1]. Die DAPT bestand überwiegend aus Acetylsalicylsäure und Clopidogrel; Personen mit Indikation zur oralen Antikoagulation wurden ausgeschlossen. Mittels Cox-Regression mit proportionalen Hazards wurden Prädiktoren für außerklinische Blutungen identifiziert, definiert als TIMI-major- oder -minor-Blutung (Thrombolysis in Myocardial Infarction). Der Score wurde extern in der PLATO-Studie (n=8595) und im BernPCI-Register (n=6172) validiert.

Interpretation in der Praxis

Die zentrale Erkenntnis ist, dass der Score nicht nur das Blutungsrisiko in eine Rangfolge bringt, sondern Personen erkennt, bei denen eine lange DAPT-Dauer einen Nettonachteil bedeutet. In der gepoolten Analyse der auf unterschiedliche DAPT-Dauern randomisierten Personen (n=10 081) erhöhte eine längere Behandlung (12 bis 24 Monate) die Blutungen bei Personen mit ≥25 Punkten signifikant, nicht aber bei Personen mit niedrigerer Punktzahl, und der ischämische Nutzen der verlängerten Behandlung zeigte sich nur in der Gruppe mit niedriger Punktzahl (p_Interaktion = 0,007) [1].

Validierung und Testgüte

In der Ableitungskohorte wurde für außerklinische Blutungen (TIMI major oder minor) ein c-Index von 0,73 (95 %-KI 0,61 bis 0,85) erreicht [1]. In der externen Validierung in der PLATO-Studie betrug der c-Index 0,70 (0,65 bis 0,74) und im BernPCI-Register 0,66 (0,61 bis 0,71) [1]. Die Diskrimination ist damit mäßig und sinkt in Real-World-Populationen gegenüber der RCT-Kohorte leicht ab.

Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse aus dem Jahr 2023 fasste 21 Studien mit insgesamt 67 283 Personen zusammen [2]. Der Anteil mit hohem Blutungsrisiko (≥25 Punkte) betrug 24,7 %. Im Vergleich zu Personen mit niedriger Punktzahl hatten sie eine Odds Ratio von 2,71 (95 %-KI 2,24 bis 3,29) für außerklinische Blutungen jeglichen Schweregrads und von 3,51 (2,71 bis 4,55) für schwere Blutungen. Die gepoolte c-Statistik für schwere Blutungen nach 1 Jahr betrug 0,71 (0,64 bis 0,77), was eine mäßige, aber konsistente Diskriminationsfähigkeit über verschiedene Populationen hinweg bestätigt [2].

In einer vergleichenden externen Validierung an 4424 ACS-Fällen unter Prasugrel oder Ticagrelor schnitt PRECISE-DAPT bei der Vorhersage schwerer Blutungen (BARC 3 oder 5) besser ab als der PARIS-Blutungsscore, mit einer c-Statistik von 0,653 gegenüber 0,593 (p = 0,01) [3]. Das ist bedeutsam, da die Ableitungskohorte von clopidogrelbehandelten Personen dominiert wurde; die Ergebnisse deuten darauf hin, dass der Score auch mit potenteren P2Y12-Hemmern eine gewisse Gültigkeit behält, wenn auch bei geringerer Diskrimination.

Die ARC-HBR-Kriterien (Academic Research Consortium for High Bleeding Risk), eine konsensusbasierte Definition statt eines Punktmodells, wurden im Bern-PCI-Register (12 121 Personen) mit PRECISE-DAPT verglichen [4]. ARC-HBR hatte eine höhere Sensitivität für BARC-3- oder -5-Blutungen (63,8 % gegenüber 53,1 % für PRECISE-DAPT), aber eine niedrigere Spezifität (62,7 % gegenüber 71,3 %). PRECISE-DAPT erkennt also weniger Blutungsfälle, dafür mit weniger Fehlalarmen, während ARC-HBR mehr erfasst, um den Preis eines größeren Anteils fälschlich als Hochrisiko eingestufter Personen.

Limitationen

Die Ableitungspopulation wird von clopidogrelbehandelten Personen aus randomisierten Studien dominiert, was die Übertragbarkeit auf Personen unter Prasugrel oder Ticagrelor einschränkt, bei denen das Blutungsrisiko per se höher ist. Die Vergleichsvalidierung unter potenteren P2Y12-Hemmern zeigte eine niedrigere c-Statistik (0,653) als die Ableitung [3].

Die Diskrimination ist mäßig, mit c-Indizes um 0,70 in den meisten Validierungskohorten. Der Score kann die Therapiewahl für die einzelne Person daher nicht allein bestimmen, sondern ist in eine klinische Gesamtbeurteilung einzubetten.

Der Score gilt nicht für Personen mit Indikation zur oralen Antikoagulation, da diese aus der Ableitungskohorte ausgeschlossen waren. Für sie besteht eine andere Behandlungssituation, in der die DAPT mit einer Antikoagulation kombiniert wird (Trippel- oder Doppeltherapie) und das Blutungsrisiko von anderen Faktoren bestimmt wird.

Das Nomogramm beruht auf kontinuierlichen Variablen mit Ankerpunkten, und der Score reagiert empfindlich darauf, wie Laborwerte und Kreatinin-Clearance berechnet werden. Bei Extremwerten, besonders bei sehr niedriger Kreatinin-Clearance, wird die Punktzahl unabhängig von den übrigen Variablen hoch, was dazu führen kann, dass einer Person mit tatsächlich hohem ischämischem Risiko auf unzureichender Grundlage eine kurze DAPT empfohlen wird.

Eine frühere spontane Blutung ergibt 26 Punkte und hebt den Score damit allein über die Schwelle des hohen Risikos. Das ist insofern eine Stärke, als eine Blutungsanamnese ein starker Prädiktor ist, bedeutet aber auch, dass eine Person mit sonst niedrigem Risikoprofil allein wegen einer einzelnen früheren Blutungsepisode, deren Relevanz variieren kann, als Hochrisikofall eingestuft wird.

Die ARC-HBR-Kriterien haben PRECISE-DAPT in neueren Leitlinien als umfassenderes Instrument der Blutungsrisikobeurteilung teilweise abgelöst, mit höherer Sensitivität, aber niedrigerer Spezifität [4]. PRECISE-DAPT behält jedoch den Vorteil, eine numerische Punktzahl zu sein, die sich neben ischämischen Risikoscores leichter in eine strukturierte Entscheidungshilfe einfügt.

Quellen

1. Costa F, van Klaveren D, James S, et al. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet 2017;389(10073):1025-1034. PMID: 28290994
2. Munafò AR, Montalto C, Franzino M, et al. External validity of the PRECISE-DAPT score in patients undergoing PCI: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2023;9(8):709-721. PMID: 37634083
3. Bianco M, D'Ascenzo F, Raposeiras Roubin S, et al. Comparative external validation of the PRECISE-DAPT and PARIS risk scores in 4424 acute coronary syndrome patients treated with prasugrel or ticagrelor. Int J Cardiol 2020;301:200-206. PMID: 31785951
4. Ueki Y, Bär S, Losdat S, et al. Validation of the Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) criteria in patients undergoing percutaneous coronary intervention and comparison with contemporary bleeding risk scores. EuroIntervention 2020;16(5):371-379. PMID: 32065586