Klinischer Hintergrund
qSOFA wurde 2016 im Sepsis-3-Konsensusdokument eingeführt, als Reaktion darauf, dass den SIRS-Kriterien die Diskriminationsfähigkeit fehlt: Sie sind bei einem großen Anteil stationärer Patientinnen und Patienten ohne Infektion erfüllt und hängen nicht mit der Sterblichkeit zusammen [1]. Zugleich benötigten Klinikerinnen und Kliniker außerhalb der Intensivmedizin ein schnelles Instrument, um bei Infektionsverdacht diejenigen zu erkennen, die ein hohes Risiko für eine Sepsis mit Organversagen tragen, ohne Laborergebnisse abwarten zu müssen.
qSOFA ist als prognostischer Marker konzipiert, nicht als diagnostisches Kriterium. Sepsis-3 definiert die Sepsis als Infektion plus Anstieg des vollständigen SOFA-Scores um mindestens 2 Punkte, was Labordaten erfordert [1]. qSOFA soll stattdessen als Aufforderung dienen, weiter zu untersuchen und die Versorgung außerhalb der Intensivstation zu eskalieren.
Berechnung des qSOFA
Der Score besteht aus drei Variablen mit je 0 oder 1 Punkt:
Der Bereich reicht von 0 bis 3 Punkten. Ein Wert von 2 oder mehr gilt als positiv und kennzeichnet Patientinnen und Patienten mit erhöhtem Risiko für einen ungünstigen Verlauf [1].
Die Ableitung erfolgte durch Seymour et al. in einer retrospektiven Kohorte von 1,3 Millionen Behandlungskontakten an 12 Krankenhäusern im Südwesten Pennsylvanias von 2010 bis 2012 [2]. Davon wiesen 148 907 Kontakte einen Infektionsverdacht auf, definiert als Kombination aus Antibiotikagabe und Kultur innerhalb eines festgelegten Zeitfensters. Die Kohorte wurde zufällig in eine Ableitungsgruppe (n = 74 453) und eine Validierungsgruppe (n = 74 454) geteilt. Primärer Endpunkt war die Krankenhaussterblichkeit, die insgesamt 4 Prozent betrug. qSOFA wurde mittels multivariabler logistischer Regression mit Vorwärtsselektion entwickelt und auf einen Punkt je Variable unabhängig von der Größe der Regressionskoeffizienten vereinfacht. Bestätigende Analysen erfolgten in vier externen Datensätzen mit insgesamt 706 399 Kontakten aus 165 Krankenhäusern in den USA und Deutschland, einschließlich präklinischer, notfall- und stationärer Kontakte [2].
Interpretation in der Praxis
| qSOFA | Interpretation | Klinisches Vorgehen |
|---|---|---|
| 0–1 | Niedriges bis mäßiges Risiko | Nicht ausreichend, um eine Sepsis auszuschließen. Klinische Beurteilung fortsetzen, andere Gründe für eine Eskalation prüfen. |
| ≥2 | Erhöhtes Risiko für einen ungünstigen Verlauf | Eskalieren: engmaschigere Überwachung, Blutkulturen, Laktat, Bedarf an Antibiotika und Volumen prüfen, intensivmedizinische Konsultation erwägen. |
In der Ableitungskohorte war ein qSOFA ≥2 über alle Dezile des Ausgangsrisikos hinweg mit einer 3- bis 14-fachen Erhöhung der Krankenhaussterblichkeit verbunden [2]. Dieser Gradient begründet den klinischen Wert des Scores: Er identifiziert eine Gruppe, deren Risiko unabhängig von der zugrunde liegenden Krankheitslast messbar erhöht ist.
Der Score darf nicht als binärer Test verwendet werden. Wer einen qSOFA von 0 oder 1 hat, kann sehr wohl eine Sepsis haben, und bei deutlich beeinträchtigtem Allgemeinzustand darf ein niedriger Wert nicht dazu führen, die weitere Abklärung zu unterlassen.
Validierung und Testgüte
In der Ableitungsstudie schnitt qSOFA außerhalb der Intensivstation am besten ab. Bei den Nicht-Intensivkontakten der Validierungskohorte (n = 66 522, davon 1886 Todesfälle) betrug die AUC für die Krankenhaussterblichkeit 0,81 (95 % KI 0,80–0,82) und war damit statistisch signifikant besser als SOFA (AUC 0,79) und SIRS (AUC 0,76) [2]. Auf der Intensivstation war es umgekehrt: qSOFA erreichte eine AUC von 0,66 (95 % KI 0,64–0,68) und war SOFA (AUC 0,74) und LODS (AUC 0,75) unterlegen [2].
Eine systematische Übersicht und Metaanalyse von 2018 mit 23 Studien und 146 551 Patientinnen und Patienten außerhalb der Intensivstation zeigte für qSOFA ≥2 eine gepoolte Sensitivität von 0,51 (95 % KI 0,39–0,62) und eine Spezifität von 0,83 (95 % KI 0,74–0,89) für die Krankenhaussterblichkeit [3]. Die AUC betrug 0,74 (95 % KI 0,70–0,78) und unterschied sich nicht signifikant von SIRS (AUC 0,71). Für die Vorhersage eines akuten Organversagens war die Sensitivität mit 0,47 noch niedriger, trotz einer hohen AUC (0,87) [3]. Die niedrige Sensitivität ist der konsistenteste Befund der Validierungsliteratur und die wichtigste Schwäche des Scores.
In Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen hat qSOFA allein eine begrenzte prädiktive Aussagekraft. In einer prospektiven Kohorte aus Südostasien mit 4980 stationären Patientinnen und Patienten mit Infektionsverdacht betrug die AUC für die 28-Tage-Sterblichkeit 0,68 (95 % KI 0,67–0,70) für qSOFA allein [4]. Die Ergänzung um einen punktbasierten Laktatwert verbesserte die Diskrimination auf eine AUC von 0,78 (95 % KI 0,76–0,80), vergleichbar mit einem modifizierten SOFA-Score [4]. Patientinnen und Patienten mit qSOFA 3 hatten in dieser Kohorte eine 28-Tage-Sterblichkeit von 51 Prozent.
Limitationen
qSOFA ist kein Screening-Instrument mit hoher Sensitivität. Die Hälfte derjenigen, die versterben oder ein Organversagen entwickeln, hat einen qSOFA <2 [3]. Den Score zu verwenden, um bei deutlich beeinträchtigtem Allgemeinzustand eine Sepsis auszuschließen, ist daher falsch.
Der Score ist für Intensivpatientinnen und -patienten nicht validiert; dort ist der vollständige SOFA-Score zu verwenden [1, 2]. Er wurde ebenso wenig für Kinder oder für Personen ohne Infektionsverdacht entwickelt. qSOFA sagt nichts über Ätiologie oder Fokus der Infektion aus.
Ein häufiger Fehler ist, qSOFA ≥2 mit einer Sepsisdiagnose gleichzusetzen. Sepsis-3 definiert die Sepsis über einen Anstieg des SOFA-Scores um mindestens 2 Punkte, was Laborwerte und einen Ausgangswert erfordert [1]. qSOFA ist die Aufforderung, diese Abklärung zu beginnen, nicht ihr Ersatz.
Die drei Variablen können von Faktoren außerhalb einer Sepsis beeinflusst werden: die Atemfrequenz durch Schmerz oder Angst, der Blutdruck durch Körperposition oder Medikation, die Bewusstseinslage durch Sedierung oder Intoxikation. Das senkt die Spezifität in der klinischen Praxis gegenüber den Datenbanken, aus denen der Score abgeleitet wurde.
Quellen
- Singer M, Deutschman CS, Seymour CW et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903338
- Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903335
- Song JU, Sin CK, Park HK et al. Performance of the quick Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment score as a prognostic tool in infected patients outside the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis. Critical Care 2018. PMID: 29409518
- Wright SW, Hantrakun V, Rudd KE et al. Enhanced bedside mortality prediction combining point-of-care lactate and the quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) score in patients hospitalised with suspected infection in southeast Asia: a cohort study. Lancet Global Health 2022. PMID: 35961351