Rapid Emergency Medicine Score (REMS)

Klinischer Hintergrund

In der Notaufnahme muss rasch zwischen Patientinnen und Patienten mit hohem Sterberisiko und solchen unterschieden werden, die mit geringerer Intensität versorgt werden können. Diese Einschätzung beruht oft auf klinischer Intuition, die zwischen Beurteilenden variiert und schwer weiterzugeben ist. REMS wurde eigens entwickelt, um einen objektiven, am Krankenbett berechenbaren Risikomarker für die Sterblichkeit während des stationären Aufenthalts bei nicht chirurgischen Notfallpatientinnen und -patienten zu liefern. Der Score beruht auf physiologischen Variablen, die bei Triage oder Erstbeurteilung ohnehin routinemäßig erhoben werden, und benötigt keine Laborwerte. Das macht ihn schnell berechenbar, setzt aber zugleich die Grenze dessen, was er erfassen kann: Er bildet den physiologischen Status zu einem Zeitpunkt ab, nicht die diagnostische Spezifität oder die chronische Krankheitslast über das hinaus, was die Altersvariable erfasst.

Berechnung des Rapid Emergency Medicine Score

REMS ist eine Erweiterung des früheren Rapid Acute Physiology Score (RAPS), der seine Variablen wiederum aus APACHE II bezog. Olsson und Mitarbeiter am Akademiska sjukhuset in Uppsala ergänzten die vier RAPS-Variablen (mittlerer arterieller Druck, Herzfrequenz, Atemfrequenz und Glasgow Coma Scale) um die periphere Sauerstoffsättigung und das Alter und nannten das Ergebnis REMS [1]. Der Score ist die Summe der Merkmalspunkte für fünf physiologische Variablen zuzüglich einer Bewusstseinskomponente:

$$\text{REMS} = \text{AP}$${\text{Alter}} + \text{AP}{\text{MAP}} + \text{AP}{\text{HF}} + \text{AP}{\text{AF}} + \text{AP}_{\text{SpO}_2} + (15 - \text{GCS})

wobei $\text{AP}$ die Merkmalspunkte nach einem intervallbasierten Schema im APACHE-Stil für Alter, mittleren arteriellen Druck (mmHg), Herzfrequenz (Schläge/min), Atemfrequenz (/min) und Sauerstoffsättigung (%) bezeichnet. Jede Variable wird von 0 (Normalbereich) bis 4 (stark abweichend) bepunktet. Die Bewusstseinskomponente $(15 - \text{GCS})$ ergibt 0 Punkte bei voller Wachheit (GCS 15) und bis zu 12 Punkte beim tiefen Koma (GCS 3). Die Gesamtskala reicht von 0 bis 26.

Die Ableitungskohorte bestand aus 12 006 nicht chirurgischen Patientinnen und Patienten, die sich über 12 aufeinanderfolgende Monate in der Erwachsenen-Notaufnahme eines Universitätsklinikums vorstellten [1]. Modellierter Endpunkt war die Sterblichkeit während des stationären Aufenthalts. In dieser Kohorte erreichte REMS für die Vorhersage der Krankenhaussterblichkeit eine AUC von 0,852 (SEM ±0,014) gegenüber 0,652 für RAPS. Jeder Punktanstieg auf der 26-stufigen Skala war mit einem Odds Ratio von 1,40 (95 % KI 1,36 bis 1,45) für den Tod im Krankenhaus verbunden [1].

Interpretation in der Praxis

Für REMS existieren aus der ursprünglichen Ableitungsstudie keine allgemein anerkannten festen Interpretationsbänder. Olsson berichtete Odds Ratios je Punktstufe, definierte aber keine expliziten Schwellen für klinische Handlungsniveaus [1]. In späteren Validierungsstudien wurden je nach Population und Endpunkt verschiedene Cut-offs vorgeschlagen:

Diese Schwellen stammen aus einer spezifischen COVID-19-Population und dürfen nicht unkritisch auf eine allgemeine nicht chirurgische Notfallpopulation übertragen werden. In der klinischen Praxis eignet sich REMS am besten als Unterstützung von Triageentscheidungen: Eine niedrige Punktzahl (etwa 0 bis 5) spricht gegen einen sofortigen Intensivbedarf und kann ein abwartendes Vorgehen stützen, während eine hohe Punktzahl (etwa 8 oder mehr) eine frühzeitig intensivierte Überwachung, eine rasche ärztliche Beurteilung und die Prüfung eines Intensivbettes begründet. Der Score darf nie die alleinige Grundlage einer Aufnahmeentscheidung sein, sondern ergänzt die klinische Beurteilung.

Validierung und Testgüte

Die ursprüngliche AUC von 0,852 in der Ableitungskohorte wurde in externen Validierungen nicht reproduziert. In einer iranischen prospektiven Kohorte von 2205 internistischen Notfallpatientinnen und -patienten (ESI-Stufe 1 bis 3) am Emam-Reza-Krankenhaus in Maschhad erreichte REMS eine optimismuskorrigierte AUC von 0,678 für die Krankenhaussterblichkeit [2]. Die Kalibrierung war in dieser Studie relativ gut, die Diskrimination jedoch geringer als beim Simple Clinical Score (0,714), beim Worthing Physiological Score (0,727) und bei MEWS (0,698). REMS hatte die höchste Sensitivität, aber die niedrigste Spezifität unter den verglichenen Modellen [2].

In einer thailändischen retrospektiven Studie am Siriraj Hospital mit 1622 Patientinnen und Patienten mit Sepsisverdacht betrug die AUC von REMS für die Krankenhaussterblichkeit 0,62 (95 % KI 0,59 bis 0,65) [3]. Das war signifikant besser als qSOFA (0,58) und SIRS (0,52), aber nicht signifikant besser als NEWS (0,61). Die Kalibrierung war für die Krankenhaussterblichkeit akzeptabel, doch REMS unterschätzte bei hohen Punktzahlen das Risiko der 7-Tage-Sterblichkeit. In der Entscheidungskurvenanalyse erbrachte REMS den höchsten Nettonutzen der vier verglichenen Scores [3].

In einer US-amerikanischen prospektiven Kohorte von 227 kritisch kranken Patientinnen und Patienten, die direkt aus der Notaufnahme auf die Intensivstation aufgenommen wurden (UCSF), betrug die AUC von REMS für die 60-Tage-Sterblichkeit 0,698 bis 0,709 [5]. Intensivbasierte Scoring-Systeme schnitten signifikant besser ab: APACHE III erreichte eine AUC von 0,799. Die Unterschiede zwischen den notaufnahmebasierten Scores (REMS, MEWS, PEDS, Seymour) waren untereinander nicht signifikant. Alle Scores zeigten im Hosmer-Lemeshow-Test eine akzeptable Kalibrierung [5].

Eine präklinische Studie mit 13 830 COVID-19-Patientinnen und -Patienten fand, dass REMS, berechnet aus den ersten präklinischen Werten, eine AUC von 0,79 für das Versterben in der Notaufnahme und von 0,72 für die Krankenhaussterblichkeit hatte [4]. Die prädiktive Aussagekraft nahm für Endpunkte ab, die zeitlich weiter vom Messzeitpunkt entfernt lagen: Die AUC für einen Krankenhausaufenthalt ≥3 Tage betrug nur 0,62 [4].

Zusammenfassend liegt die Diskrimination in externen Kohorten typischerweise zwischen 0,62 und 0,72 und damit deutlich unter den 0,852 der Ableitung. Dieses Muster ist typisch für Scores, die an einer großen, breiten Kohorte abgeleitet und dann an stärker selektierten Populationen validiert werden.

Limitationen

REMS wurde für nicht chirurgische Notfallpatientinnen und -patienten abgeleitet und gilt weder für Traumapatienten noch für Patienten mit sofortigem operativem Interventionsbedarf. Mehrere Studien haben REMS dennoch auf Traumapopulationen angewandt, mit uneinheitlichen und insgesamt schlechteren Ergebnissen. Bei Sepsisverdacht schneidet REMS besser ab als qSOFA und SIRS, aber nicht besser als NEWS, und eine AUC um 0,62 ist zu niedrig, als dass der Score allein Behandlungsentscheidungen steuern könnte [3].

Dem Score fehlen Variablen für die chronische Krankheitslast, Laborwerte und diagnostische Information. Zwei Personen mit identischem REMS können je nach Grunderkrankung eine völlig unterschiedliche Prognose haben. Das ist eine strukturelle Schwäche, die er mit den meisten physiologiebasierten Frühwarnscores teilt, die aber besonders deutlich wird, wenn der Score als alleiniger Risikomarker verwendet wird.

REMS wird zu einem Zeitpunkt erhoben und bildet Veränderungen des Zustands nicht ab. Wer bei Aufnahme eine niedrige Punktzahl hat, kann sich danach rasch verschlechtern. Serielle Messungen wurden als Verbesserung vorgeschlagen, es fehlt jedoch eine validierte Methodik [4].

Die hohe AUC der Ableitungskohorte (0,852) wurde extern nicht reproduziert. Wer REMS mit der Erwartung der ursprünglichen Testgüte einsetzt, überschätzt den Score in der klinischen Praxis. Er ist im Licht der Population zu interpretieren, in der er tatsächlich eingesetzt werden soll, und die Diskrimination in einer allgemeinen internistischen Notfallpopulation liegt eher bei 0,68 bis 0,72 [2, 5].

Quellen

1. Olsson T, Terent A, Lind L. Rapid Emergency Medicine score: a new prognostic tool for in-hospital mortality in nonsurgical emergency department patients. J Intern Med. 2004;255(5):579-587. PMID: 15078500
2. Rahmatinejad Z, Tohidinezhad F, Rahmatinejad F, et al. Internal validation and comparison of the prognostic performance of models based on six emergency scoring systems to predict in-hospital mortality in the emergency department. BMC Emerg Med. 2021;21:68. PMID: 34112088
3. Ruangsomboon O, Boonmee P, Limsuwat C, et al. The utility of the rapid emergency medicine score (REMS) compared with SIRS, qSOFA and NEWS for predicting in-hospital mortality among patients with suspicion of sepsis in an emergency department. BMC Emerg Med. 2021;21:2. PMID: 33413139
4. Bourn SS, Crowe RP, Fernandez AR, et al. Initial prehospital Rapid Emergency Medicine Score (REMS) to predict outcomes for COVID-19 patients. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2021;2(4):e12483. PMID: 34223444
5. Moseson EM, Zhuo H, Chu J, et al. Intensive care unit scoring systems outperform emergency department scoring systems for mortality prediction in critically ill patients: a prospective cohort study. J Intensive Care. 2014;2:40. PMID: 25960880