REVEAL Registry Risk Score 2.0 für die pulmonal arterielle Hypertonie (PAH)

Klinischer Hintergrund

Die pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) ist eine progrediente Erkrankung, bei der sich die Therapieintensität nach dem Risikoprofil richten soll. Je höher das Risiko, desto aggressiver die Therapie; Ziel ist es, den Niedrigrisikostatus zu erreichen oder zu erhalten. Ohne strukturiertes Instrument ist die Entscheidung schwierig, denn die PAH ist heterogen, und einzelne Variablen wie die 6-Minuten-Gehstrecke oder NT-proBNP bilden das Gesamtbild für sich allein nicht ab. Zudem zeigen Studien, dass die klinische Risikoeinschätzung der behandelnden Ärztinnen und Ärzte in mehr als der Hälfte der Fälle von objektiven Schätzungen abweicht, sowohl im Sinne einer Über- als auch einer Unterschätzung [3].

Der REVEAL Registry Risk Score 2.0 wurde entwickelt, um den ursprünglichen REVEAL-Rechner durch verbesserte Grenzwerte und einen erweiterten Variablensatz zu ersetzen. Der Score ist ein gewichtetes Multiparameter-Instrument zur Vorhersage des Ein-Jahres-Überlebens und soll damit Entscheidungen über eine Therapieeskalation leiten.

Berechnung des REVEAL Registry Risk Score 2.0

In dieser Umsetzung ist der Score eine gewichtete Summe aus zehn physiologischen, funktionellen und hämodynamischen Variablen. Das vollständige Instrument umfasst zwölf Variablen; hier ausgelassen sind die PAH-Ätiologie, der rechtsatriale Druck und eine stationäre Behandlung innerhalb der letzten 6 Monate.

$$\text{Score} = \text{FC} + \text{M}_{>60} + \text{SBP} + \text{HF} + \text{6MWD} + \text{BNP} + \text{eGFR} + \text{DLCO} + \text{PE} + \text{PVR}$$

Die Variablen und ihre Punkte:

Zu beachten ist, dass ein niedriger PVR die Punktzahl senkt, was widerspiegelt, dass ein niedriger pulmonalvaskulärer Widerstand ein günstiges Zeichen ist. Ebenso liefert die Funktionsklasse I einen negativen Beitrag. NT-proBNP und BNP dürfen nicht gleichzeitig eingegeben werden; liegen beide vor, ist NT-proBNP zu verwenden.

Die Ableitungskohorte bestand aus einer Teilpopulation des US-amerikanischen Registers REVEAL (Registry to Evaluate Early and Long-Term PAH Disease Management), die nach Einschluss mindestens 1 Jahr überlebt hatte [1]. Diese Teilpopulation bildet die Ausgangsbasis der REVEAL-2.0-Berechnung; der Score ist also für Patientinnen und Patienten gedacht, die bereits in der Versorgung etabliert sind, und nicht für Neudiagnostizierte beim ersten Rechtsherzkatheter. Modellierter Endpunkt war das 12-Monats-Überleben.

Interpretation in der Praxis

Der Rechner ordnet die Patientin oder den Patienten drei Risikokategorien zu:

Ziel der modernen PAH-Therapie ist das Erreichen des Niedrigrisikostatus; der Score sollte daher iterativ im Verlauf und nicht nur punktuell angewandt werden. Wer trotz optimaler oraler Zweifach- oder Dreifachtherapie im intermediären oder hohen Risiko verbleibt, sollte für erweiterte Therapieoptionen einschließlich parenteraler Prostazykline und einer Transplantationsevaluation erwogen werden.

Validierung und Testgüte

In der Ableitungskohorte zeigte REVEAL 2.0 eine gute Diskriminationsfähigkeit und trennte die Risikokategorien deutlich. Eine systematische Übersicht zu Risikostratifizierungsmodellen bei PAH berichtete über mehrere Studien hinweg eine c-Statistik für REVEAL 2.0 im Bereich von 0,65 bis 0,74 [2]. Zum Vergleich lag die c-Statistik in derselben Übersicht für COMPERA bei 0,62 bis 0,77 und für FPHR (nicht invasiv) bei 0,39 bis 0,69 [2].

Die REVEAL-Rechner sind die einzigen Risikostratifizierungsmodelle bei PAH mit gewichteten Variablen, bei denen Variablen mit mindestens verdoppelter Hazard Ratio zwei Punkte und die übrigen einen Punkt erhalten [2]. Das kann die insgesamt höhere Diskriminationsfähigkeit gegenüber Modellen erklären, die auf Mittelwerten nicht klassifizierter Variablen beruhen (wie COMPERA) oder auf der Anzahl erfüllter Niedrigrisikokriterien (wie FPHR).

Eine externe Validierung erfolgte in der Kohorte des australischen und neuseeländischen PAH-Registers (PHSANZ, n = 1011), in der REVEAL 2.0 eine robuste Trennung des 12- und 60-Monats-Überlebens über die Risikokategorien hinweg zeigte [4]. Für den klinischen Gebrauch wird das vereinfachte Dreikategorienmodell dem vollständigen Achtstufenmodell vorgezogen, da sich die Überlebensschätzungen innerhalb einiger intermediärer und hoher Risikogruppen des vollständigen Modells überlappten [4].

In einer Vergleichsstudie bei Patientinnen und Patienten mit PAH der Funktionsklasse II (n = 119 mit vollständigen Daten für REVEAL 2.0) stufte REVEAL 2.0 58 % als niedriges, 27 % als intermediäres und 15 % als hohes Risiko ein [3]. Die ärztliche Eigenbeurteilung stimmte nur in 43 bis 54 % der Fälle mit REVEAL 2.0 überein, wobei sowohl Über- als auch Unterschätzungen des Risikos vorkamen [3]. Der häufigste Grund für die Diskordanz war, dass sich die Ärztinnen und Ärzte auf die symptomatische Stabilität im Verlauf verließen, während die objektiven Parameter ein anderes Bild zeigten [3].

Limitationen

Diese Umsetzung deckt zehn der zwölf Variablen des vollständigen REVEAL-2.0-Instruments ab. Nicht enthalten sind die PAH-Ätiologie, der rechtsatriale Druck und eine stationäre Behandlung innerhalb der letzten 6 Monate. REVEAL 2.0 erlaubt eine Bepunktung mit mindestens 7 von 12 Variablen, sofern Funktionsklasse, natriuretisches Peptid und 6-Minuten-Gehstrecke enthalten sind; für eine definitive Einstufung sollte jedoch der offizielle Rechner verwendet werden.

Der Score wurde aus einem US-amerikanischen Register mit Patientinnen und Patienten abgeleitet, die nach Einschluss mindestens 1 Jahr überlebt hatten. Er bildet damit eine Prävalenzkohorte ab und nicht Neudiagnostizierte zum Ausgangszeitpunkt. Die Validierung an inzidenten Patienten zeigte eine etwas niedrigere c-Statistik als in der Prävalenzkohorte [4].

REVEAL 2.0 wird in den ESC/ERS-Leitlinien von 2022 nicht empfohlen; diese favorisieren für die Risikostratifizierung im Verlauf stattdessen das COMPERA-2.0-Vierstufenmodell [2]. Das bedeutet nicht, dass REVEAL 2.0 schlechter abschneidet, sondern dass ESC/ERS ein einfacheres, nicht invasives Modell mit weniger Variablen bevorzugen. REVEAL 2.0 erfordert sowohl hämodynamische Daten aus dem Rechtsherzkatheter (PVR) als auch eine Lungenfunktionsprüfung (DLCO), was die Anwendbarkeit außerhalb spezialisierter Zentren einschränkt.

Der Score gilt nur für die PAH der Gruppe 1. Er ist weder für die pulmonale Hypertonie infolge einer Linksherzerkrankung oder einer Lungenerkrankung noch für die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie validiert. Ebenso wenig ist er für die pädiatrische PAH validiert; hier haben lediglich zwei kleine Studien REVEAL 2.0 mit begrenzter Diskriminationsfähigkeit angewandt [2].

Quellen

1. Benza RL et al. Predicting Survival in Patients With Pulmonary Arterial Hypertension: The REVEAL Risk Score Calculator 2.0 and Comparison With ESC/ERS-Based Risk Assessment Strategies. Chest 2019. PMID: 30772387
2. Lokhorst C et al. Risk stratification in adult and pediatric pulmonary arterial hypertension: A systematic review. Front Cardiovasc Med 2022. PMID: 36440049
3. Sahay S et al. Risk assessment in patients with functional class II pulmonary arterial hypertension: Comparison of physician gestalt with ESC/ERS and the REVEAL 2.0 risk score. PLoS One 2020. PMID: 33175857
4. Anderson JJ et al. Retrospective Validation of the REVEAL 2.0 Risk Score With the Australian and New Zealand Pulmonary Hypertension Registry Cohort. Chest 2020. PMID: 31563497