Revised Cardiac Risk Index (RCRI) zur präoperativen Risikoeinschätzung

Klinischer Hintergrund

Der Revised Cardiac Risk Index (RCRI) wurde konstruiert, um vor elektiver nichtkardialer Chirurgie jene Personen, deren kardiales Risiko so niedrig ist, dass eine weitere präoperative Abklärung nichts beiträgt, von jenen zu unterscheiden, deren Risiko erhöht ist und bei denen weitere Maßnahmen gerechtfertigt sein können. Das Instrument löste frühere, komplexere Indizes ab und setzte sich rasch durch, weil es auf sechs Variablen beruht, die alle aus Anamnese und Basislabor verfügbar sind, ohne Bildgebung oder Belastungstest.

Die Entscheidung, der das Instrument dient, ist in der Praxis zweigeteilt: ob operiert werden kann, ohne kardial weiter abzuklären, und ob das perioperative Vorgehen hinsichtlich Überwachung, Betablockade oder anderer Optimierung intensiviert werden muss. Der RCRI gibt keine Antwort darauf, welche konkrete Maßnahme zu ergreifen ist, aber er strukturiert, wann die Frage zu stellen ist.

Berechnung des Revised Cardiac Risk Index

Der RCRI ist die Summe von sechs binären Risikomarkern, von denen jeder 0 oder 1 Punkt ergibt:

$$\text{RCRI} = \text{Hochrisikochirurgie} + \text{ischämische Herzkrankheit} + \text{Herzinsuffizienz} + \text{zerebrovaskuläre Erkrankung} + \text{insulinpflichtiger Diabetes} + \text{Kreatinin} > 2{,}0,\text{mg/dL}$$

Die Variablen sind definiert als:

• Hochrisikochirurgie: intraperitoneale, intrathorakale oder suprainguinale Gefäßchirurgie
• Ischämische Herzkrankheit in der Anamnese: früherer Myokardinfarkt, Belastungsangina, stattgehabte PCI oder Bypassoperation
• Herzinsuffizienz in der Anamnese: frühere Dekompensation oder bekannte linksventrikuläre Dysfunktion
• Zerebrovaskuläre Erkrankung in der Anamnese: Schlaganfall oder TIA
• Insulinpflichtiger Diabetes mellitus: nur Personen unter Insulintherapie, nicht solche mit ausschließlich oralen Antidiabetika
• Präoperatives Kreatinin >2,0 mg/dL (177 µmol/L): eine feste Schwelle, unabhängig von Alter, Geschlecht oder berechneter glomerulärer Filtrationsrate

Die Punktzahl wird in vier Risikoklassen übersetzt: 0 Punkte = Klasse I, 1 Punkt = Klasse II, 2 Punkte = Klasse III, 3 oder mehr Punkte = Klasse IV.

Die Ableitungsstudie wurde am Brigham and Women's Hospital, einer US-amerikanischen universitären Maximalversorgungsklinik, durchgeführt [1]. Eingeschlossen wurden insgesamt 4315 Personen ≥50 Jahren mit elektiver größerer nichtkardialer Chirurgie. Die Kohorte wurde in eine Ableitungsgruppe von 2893 und eine prospektive Validierungsgruppe von 1422 Personen geteilt. Primärer Endpunkt waren schwerwiegende kardiale Komplikationen während des stationären Aufenthalts, definiert als Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz mit Lungenödem, ventrikuläre Tachykardie oder Herzstillstand sowie kardialer Tod. In der Ableitungskohorte traten 56 schwerwiegende kardiale Komplikationen auf (2 %). Die sechs Variablen wurden mittels multivariater logistischer Regression identifiziert und bildeten das endgültige Modell.

Die Komplikationsraten der Validierungskohorte betrugen 0,4 %, 0,9 %, 7 % beziehungsweise 11 % für die Klassen I bis IV; auf diesen Zahlen beruht der Rechner. In der Ableitungskohorte lauteten die entsprechenden Zahlen 0,5 %, 1,3 %, 4 % und 9 % [1].

Interpretation in der Praxis

Der Hauptwert des RCRI liegt in seiner Fähigkeit, Personen mit niedrigem Risiko zu identifizieren. Wer in Klasse I fällt, hat ein absolutes Risiko unter 1 % und benötigt über die übliche präoperative Beurteilung hinaus normalerweise keine besondere kardiale Abklärung. Das kann das Instrument am besten, und dort hat der Score den größten klinischen Nutzen.

Für die Klassen III und IV reicht der Score als alleinige Entscheidungsgrundlage nicht aus. Er ist dort eher als Signal zu verstehen, die Beurteilung zu ergänzen. Die Hinzunahme präoperativer Biomarker, insbesondere von NT-proBNP und Troponin, verbessert die Diskrimination nachweislich deutlich (siehe Validierung und Testgüte).

Validierung und Testgüte

Eine systematische Cochrane-Übersichtsarbeit von 2021 identifizierte 107 Arbeiten, in denen der RCRI extern validiert, mit anderen Modellen verglichen oder um Biomarker ergänzt wurde [2]. Die Übersicht fand, dass kein anderes Vorhersagemodell den RCRI bei der Vorhersage schwerwiegender kardialer Ereignisse (MACE) als kombiniertem Endpunkt übertraf. Dagegen wurde der RCRI vom ACS-NSQIP-MICA bei der getrennten Vorhersage von Myokardinfarkt und Herzstillstand (medianes Delta der c-Statistik 0,11) und vom ACS-NSQIP-SRS bei der Vorhersage der Gesamtmortalität (medianes Delta der c-Statistik 0,15) übertroffen [2]. Diese Unterschiede betreffen also spezifische Teilendpunkte, nicht den kombinierten Endpunkt, für den der RCRI ursprünglich entwickelt wurde.

Die Diskrimination verbesserte sich, wenn dem RCRI Biomarker hinzugefügt wurden. Die Ergänzung von NT-proBNP ergab ein medianes Delta der c-Statistik von 0,08, von Troponin 0,14 und der Kombination beider 0,12 [2]. BNP und NT-proBNP allein, ohne RCRI, zeigten in einigen Studien für MACE sogar eine höhere Diskrimination als der RCRI (medianes Delta der c-Statistik 0,15 beziehungsweise 0,12 zugunsten des Biomarkers) [2]. Die Kalibrierung wurde jedoch selten berichtet, sodass sich schwer beurteilen lässt, ob die absoluten Risikoprozente in neuen Populationen zutreffen.

In einer externen Validierung an 870 Personen ≥45 Jahren mit nichtkardialer Gefäßchirurgie und systematischer perioperativer Messung des hochsensitiven Troponin T betrug die c-Statistik des RCRI 0,60 (95 % Konfidenzintervall 0,54 bis 0,65) [3]. In dieser Population mit einer Komplikationsrate von 8,7 % unterschätzte der RCRI das vorhergesagte Risiko systematisch (P<0,001 in den Kalibrierungsbändern) [3]. Die Studie verwendete die moderne Infarktdiagnostik nach der Third Universal Definition mit Troponinmessung, die mehr Komplikationen erfasst als die Methoden, die bei der Ableitung des RCRI 1999 galten. Das kann teilweise erklären, warum das Modell das Risiko in modernen Kohorten unterschätzt.

Eine schwedische Multicenterstudie an sieben Krankenhäusern schloss 1291 Personen ≥50 Jahren mit elektiver größerer nichtkardialer Chirurgie ein [4]. Die Studie zeigte, dass ein perioperativer Anstieg des hochsensitiven Troponin T um ≥14 ng/L über den Ausgangswert eine akute perioperative Myokardschädigung erkannte und gegenüber dem RCRI einen Nettonutzen bei der Vorhersage von Tod sowie schwerwiegenden kardiovaskulären und zerebrovaskulären Ereignissen innerhalb von 30 Tagen bot [4]. Die Studie unterstreicht, dass der RCRI allein den Anteil der Personen nicht erfasst, die eine Myokardschädigung entwickeln, ohne präoperativ eine erhöhte Punktzahl zu haben.

Limitationen

Der RCRI wurde für Personen mit elektiver größerer nichtkardialer Chirurgie an einer einzigen US-amerikanischen Universitätsklinik abgeleitet und validiert. Er gilt nicht für die Notfallchirurgie, in der die Betroffenen unabhängig von der Punktzahl ein hohes Risiko tragen, und er gilt nicht für kleinere Eingriffe in Lokalanästhesie oder ambulante Prozeduren.

Einige konkrete Fallgruben:

• Gefäßchirurgie: Der RCRI schneidet in gefäßchirurgischen Kohorten schlechter ab als in der gemischten Ursprungspopulation [3]. Gefäßchirurgische Patientinnen und Patienten haben ein höheres Grundrisiko, und das Modell neigt zur Unterschätzung.
• Nierenvariable: Die Schwelle Kreatinin >2,0 mg/dL ist eine feste Grenze, die Alter, Geschlecht und Körpermasse nicht berücksichtigt. Die berechnete glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) gilt heute als genauerer Maßstab, und eine VISION-Studie plante, die Nierenkomponente auf die mit der CKD-EPI-Gleichung berechnete eGFR umzustellen [5]. Der Rechner verwendet jedoch weiterhin die ursprüngliche Kreatininschwelle.
• Moderne Infarktdiagnostik: Als der RCRI 1999 entwickelt wurde, war der perioperative Myokardinfarkt über CK-MB und EKG definiert. Mit hochsensitiven Troponin-Assays und der Third Universal Definition werden mehr und kleinere Komplikationen erkannt, sodass die vom RCRI vorhergesagten Risiken in modernen Kohorten systematisch zu niedrig liegen [3].
• Statische Beurteilung: Der RCRI erfasst Risikofaktoren zu einem Zeitpunkt. Wer heute eine niedrige Punktzahl hat, kann zum Operationszeitpunkt ein erhöhtes Risiko tragen, wenn sich der Zustand ändert, etwa bei neu aufgetretener Herzinsuffizienz oder verschlechterter Nierenfunktion.
• Keine Biomarker: Der RCRI enthält weder natriuretische Peptide noch Troponin, obwohl diese über die Punktzahl hinaus erhebliche prognostische Information beitragen [2, 4].

Ergänzende perioperative Troponinmessung

Die Multicenterstudie von Chew et al. [4] zeigte, dass eine perioperative Troponinüberwachung Personen mit Myokardschädigung erkannte, die dem RCRI entgingen, und dass der Biomarker über die Punktzahl hinaus einen Nettonutzen bot. Das spricht dafür, bei Hochrisikochirurgie, besonders bei Personen in RCRI-Klasse III und IV, die perioperative Troponinmessung als Ergänzung zum präoperativen Risikoscore einzusetzen. Die ESC-Leitlinien von 2022 empfehlen allgemein, bei Hochrisikopatientinnen und -patienten Biomarker zu erwägen; die Details der Leitlinie zum RCRI ließen sich dem verfügbaren Material jedoch nicht entnehmen [6].

Quellen

1. Lee TH et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999. PMID: 10477528
2. Vernooij LM et al. The comparative and added prognostic value of biomarkers to the Revised Cardiac Risk Index for preoperative prediction of major adverse cardiac events and all-cause mortality in patients who undergo noncardiac surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2021. PMID: 34931303
3. Fronczek J et al. External validation of the Revised Cardiac Risk Index and National Surgical Quality Improvement Program Myocardial Infarction and Cardiac Arrest calculator in noncardiac vascular surgery. Br J Anaesth. 2019. PMID: 31256916
4. Chew MS et al. Identification of myocardial injury using perioperative troponin surveillance in major noncardiac surgery and net benefit over the Revised Cardiac Risk Index. Br J Anaesth. 2022. PMID: 34857357
5. Roshanov PS et al. External validation of the Revised Cardiac Risk Index and update of its renal variable to predict 30-day risk of major cardiac complications after non-cardiac surgery: rationale and plan for analyses of the VISION study. BMJ Open. 2017. PMID: 28069624
6. Halvorsen S et al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022. PMID: 36017553