Revidierter Genfer Score für die Lungenembolie

Klinischer Hintergrund

Die Vortestwahrscheinlichkeit ist der erste Schritt der strukturierten Diagnostik bei Verdacht auf Lungenembolie. Ihr Zweck ist nicht die Diagnosestellung, sondern die Steuerung des nächsten Schritts: wer mit dem D-Dimer abgeklärt werden kann und wer direkt zur Bildgebung gehen sollte. Ohne strukturierte Wahrscheinlichkeitsbeurteilung neigen Klinikerinnen und Kliniker dazu, mit der CT-Pulmonalisangiografie zu überdiagnostizieren, mit entsprechend geringer Ausbeute bestätigter Embolien.

Der revidierte Genfer Score für die Lungenembolie wurde entwickelt, um eine Alternative zum Wells-Score anzubieten, die vollständig frei von subjektiven Beurteilungen ist. Der Wells-Score enthält das Element "Lungenembolie ist die wahrscheinlichste Diagnose", das eine klinische Gesamteinschätzung erfordert, die zwischen Beurteilenden variiert und schwer zu standardisieren ist. Der revidierte Genfer Score beruht ausschließlich auf objektiven Variablen: Alter, Anamnese, Vitalparameter und klinische Befunde, die unabhängig von der beurteilenden Person reproduzierbar sind [1].

Berechnung des revidierten Genfer Scores

Der Score ist eine gewichtete Summe von acht objektiven klinischen Variablen:

$$\text{Revidierter Genfer Score} = \text{Alter}$${>65} + 3 \cdot \text{frühere TVT/LE} + 2 \cdot \text{Chirurgie/Fraktur}{1,\text{Mon.}} + 2 \cdot \text{Malignom} + 3 \cdot \text{einseitiger Beinschmerz} + 2 \cdot \text{Hämoptyse} + \text{HF}_{\text{Band}} + 4 \cdot \text{TVT-Befund}

Dabei ist $\text{HF}_{\text{Band}}$ gleich 0 bei einer Herzfrequenz <75, gleich 3 bei 75 bis 94 und gleich 5 bei ≥95 Schlägen/min. Die Variablen sind binär (Ja/Nein), ausgenommen die Herzfrequenz, die in drei Bänder eingeteilt ist. Die maximale Punktzahl beträgt 22.

Die Ableitungskohorte bestand aus konsekutiven Personen, die sich an drei europäischen Universitätskliniken notfallmäßig mit Verdacht auf Lungenembolie vorstellten [1]. Variablen, die in der univariaten Analyse statistisch signifikant mit einer Lungenembolie assoziiert waren, gingen in ein multivariates logistisches Regressionsmodell ein, und die Punktevergabe erfolgte nach den Regressionskoeffizienten. Anschließend wurde der Score extern in einer unabhängigen Kohorte aus separaten diagnostischen Studien validiert. In der Validierungskohorte betrug die Lungenembolieprävalenz 8 Prozent in der Niedrigrisikogruppe (0 bis 3 Punkte), 28 Prozent in der Mittelgruppe (4 bis 10 Punkte) und 74 Prozent in der Hochrisikogruppe (≥11 Punkte) [1].

Interpretation in der Praxis

Der Score teilt in drei Wahrscheinlichkeitsbänder ein. Jedes Band hat einen konkreten Weg in der weiteren Abklärung:

Der zentrale Unterschied zwischen den Bändern betrifft nicht die D-Dimer-Anwendung an sich, sondern dass Hochrisikopersonen direkt zur Bildgebung gehen sollten. Das D-Dimer behält sowohl in der Niedrig- als auch in der Mittelgruppe seinen Wert, doch der Anteil derer, die tatsächlich eine Embolie haben, unterscheidet sich zwischen den Gruppen deutlich, was den prädiktiven Wert eines positiven beziehungsweise negativen D-Dimer-Befunds beeinflusst.

Bei Personen ab 50 Jahren kann statt der festen Grenze von 500 µg/L eine altersadjustierte D-Dimer-Grenze (Alter × 10 µg/L) erwogen werden. In einer prospektiven Multicenterstudie mit 3 346 Personen erhöhte dies den Anteil derer, bei denen eine Lungenembolie ohne Bildgebung ausgeschlossen werden konnte, bei Personen ab 75 Jahren mit nicht hoher klinischer Wahrscheinlichkeit von 6,4 auf 29,7 Prozent, bei einer 3-Monats-Versagerrate von 0,3 Prozent [4].

Validierung und Testgüte

Eine systematische Übersichtsarbeit mit Netzwerkmetaanalyse von 2025 schloss 40 Studien mit insgesamt 37 027 Personen ein und verglich sämtliche etablierten Wahrscheinlichkeitsscores für die Lungenembolie [2]. Der dreistufige revidierte Genfer Score und das dreistufige Wells-System schnitten beim Ausschluss einer Lungenembolie ähnlich ab, mit negativen Likelihood-Quotienten von 0,39 (95 Prozent Kredibilitätsintervall 0,27 bis 0,58) beziehungsweise 0,34 (0,25 bis 0,45). Der revidierte Genfer Score war jedoch überlegen darin, Personen korrekt der Bildgebung statt dem D-Dimer zuzuweisen, mit einem positiven Likelihood-Quotienten von 6,65 (3,75 bis 10,56) gegenüber 5,59 (3,7 bis 8,37) für Wells und einem diagnostischen Odds Ratio von 8,03 (4,35 bis 14,1) gegenüber 7,4 (4,65 bis 11,84). Die Autoren schließen daraus, dass die Unabhängigkeit des revidierten Genfer Scores von subjektiven Variablen für seinen Vorzug gegenüber dem dreistufigen Wells-System spricht [2].

In einer chinesischen retrospektiven Studie an einem Notaufnahmematerial mit 3 437 Personen (davon 698 mit bestätigter Lungenembolie) hatte der revidierte Genfer Score allein eine Sensitivität von 87,2 Prozent und eine Spezifität von nur 7,2 Prozent, bei einer AUC von 0,54 [3]. In Kombination mit dem D-Dimer stieg die Sensitivität auf 94,8 Prozent und die AUC auf 0,69, auf Kosten einer Spezifität von 21,3 Prozent. In Kombination mit PERC wurde eine Sensitivität von 99,6 Prozent erreicht, bei niedriger Spezifität (34,8 Prozent) und einer AUC von 0,76 [3]. Die Übereinstimmung zwischen Wells und dem revidierten Genfer Score bei der Einordnung in niedrige beziehungsweise hohe Wahrscheinlichkeit war mäßig (Kappa 0,46), stieg aber deutlich, sobald D-Dimer oder PERC hinzukamen [3]. Die Population dieser Studie bestand ausschließlich aus Personen ostasiatischer Herkunft, was die Übertragbarkeit einschränkt.

Eine kleinere chinesische Studie mit 454 Personen im Trainings- und Testset sowie 204 im Validierungsset verglich den revidierten Genfer Score mit Wells, dem YEARS-Algorithmus und einem Modell des maschinellen Lernens [5]. Der revidierte Genfer Score in Kombination mit dem D-Dimer zeigte die höchste Spezifität unter den klinischen Strategien (0,744), während die AUC des YEARS-Algorithmus 0,719 und die des maschinellen Lernmodells 0,813 betrug. Die Studie ist eine Einzelstudie, retrospektiv und mit kleiner Kohorte; die Ergebnisse sind vorsichtig zu deuten.

Limitationen

Der Score wurde für Personen abgeleitet und validiert, die sich notfallmäßig mit Verdacht auf Lungenembolie vorstellen. Er ist weder für stationäre Patientinnen und Patienten entwickelt, bei denen der Verdacht während des Aufenthalts entsteht, noch für Personen mit gleichzeitiger COVID-19-Erkrankung oder anderen Zuständen, die die Grundwahrscheinlichkeit und den prädiktiven Wert der Variablen verändern.

Vier der acht Variablen beruhen auf Anamneseangaben (frühere TVT oder Lungenembolie, Operation oder Fraktur innerhalb eines Monats, aktives Malignom, Hämoptyse), die bei bewusstseinsgetrübten Personen oder bei sprachlichen Verständigungsproblemen schwer zu erheben sind. Die Interobserver-Reliabilität der einzelnen Variablen wurde in der Ableitungsarbeit nicht untersucht [1].

Die häufigste Fehlanwendung besteht darin, den Score als diagnostischen Test statt als Wahrscheinlichkeitsinstrument zu behandeln. Der revidierte Genfer Score kann eine Lungenembolie weder für sich bestätigen noch ausschließen. Wer eine niedrige Punktzahl hat, kann dennoch eine Embolie haben, und wer eine hohe Punktzahl hat, kann eine andere Diagnose haben. Die Rolle des Scores ist es, die Wahl zwischen D-Dimer und Bildgebung zu steuern, nicht sie zu ersetzen.

Eine weitere Fallgrube ist die Verwendung einer zweistufigen Version (niedrig/hoch) anstelle der dreistufigen, die der Rechner verwendet. In der Metaanalyse schnitt das zweistufige Wells-System in allen Maßen signifikant schlechter ab als sämtliche dreistufigen Varianten [2], und Entsprechendes gilt vermutlich für den revidierten Genfer Score, dessen Mittelgruppe klinisch klar dazu dient, jene, die mit dem D-Dimer abgeklärt werden können, von jenen zu trennen, die direkt zur CT gehen sollten.

Eine vereinfachte Version des revidierten Genfer Scores, in der alle Variablen unabhängig von ihrem ursprünglichen Gewicht 1 Punkt ergeben, wurde für die einfachere Anwendung vorgeschlagen. Diese Version ist nicht dieselbe, die der Rechner berechnet, und ihre Testgüte unterscheidet sich von der gewichteten Originalversion.

Quellen

1. Le Gal G, Righini M, Roy PM et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006;144(3):165–71. PMID: 16461960
2. Etemadi A, Hosseini M, Rafiee H et al. Comparative diagnostic accuracy of pre-test clinical probability scores for the risk stratification of patients with suspected pulmonary embolism: a systematic review and Bayesian network meta-analysis. BMC Pulm Med. 2025;25:478353. PMID: 40200307
3. Tang L, Hu Y, Min M et al. Comparisons of clinical scoring systems among suspected pulmonary embolism patients presenting to emergency department. Health Sci Rep. 2024;7(8):e70003. PMID: 39170892
4. Righini M, Van Es J, Den Exter PL et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA. 2014;311(11):1117–24. PMID: 24643601
5. Xi L, Kang H, Deng M et al. A machine learning model for diagnosing acute pulmonary embolism and comparison with Wells score, revised Geneva score, and Years algorithm. Chin Med J (Engl). 2024;137(6):676–682. PMID: 37828028