RIETE-Score für das Blutungsrisiko unter Therapie der Lungenembolie

Klinischer Hintergrund

Bei akuter venöser Thromboembolie (VTE) ist eine Antikoagulation immer indiziert, doch die Behandlung bringt ein Blutungsrisiko mit sich, das in den ersten Behandlungsmonaten am höchsten ist. Die Entscheidung betrifft selten das Ob der Antikoagulation, sondern die Wahl des Präparats, die Intensität der Überwachung und längerfristig die Behandlungsdauer. Der RIETE-Score wurde entwickelt, um diese Risikobeurteilung mit Variablen zu strukturieren, die zum Diagnosezeitpunkt verfügbar sind, ohne aufwendige Biomarker oder Bildgebung vorauszusetzen. Der Score adressiert damit das Ausgangsrisiko für eine schwere Blutung in den ersten drei Monaten – der Zeitraum, in dem das Blutungsrisiko am ausgeprägtesten ist und in dem klinische Entscheidungen über Präparatwahl und Überwachungsintensität am dringlichsten sind [1].

Berechnung des RIETE-Scores

Der Score beruht auf sechs klinischen und laborchemischen Variablen, die in der multivariaten Analyse der Ableitungskohorte unabhängig mit einem erhöhten Blutungsrisiko assoziiert waren:

$$\text{RIETE} = 2 \times \text{kürzliche schwere Blutung} + 1 \times \text{aktive Tumorerkrankung} + 1{,}5 \times (\text{Kreatinin} > 1{,}2\ \text{mg/dL}) + 1{,}5 \times \text{Anämie} + 1 \times (\text{Alter} > 75\ \text{Jahre}) + 1 \times \text{klinisch manifeste Lungenembolie}$$

Die Variablen sind binär (0 oder der angegebene Punktwert). Anämie ist definiert als Hb <13 g/dL bei Männern und <12 g/dL bei Frauen. „Kürzliche schwere Blutung" bezeichnet eine Blutung innerhalb eines Monats vor der VTE-Diagnose. „Klinisch manifeste Lungenembolie" wird im Gegensatz zur isolierten tiefen Venenthrombose gewertet.

Die Ableitungskohorte bestand aus 19 274 konsekutiven Patientinnen und Patienten mit objektiv gesicherter akuter VTE im internationalen RIETE-Register, eingeschlossen zwischen 2001 und 2008. Die Kohorte wurde zufällig in eine Ableitungsgruppe (13 057 Patienten) und eine Validierungsgruppe (6572 Patienten) aufgeteilt. Die Zahlen der Originalpublikation gehen nicht auf: Die Teilgruppen summieren sich auf 19 629, nicht auf 19 274, und aus der Publikation geht nicht hervor, welche Zahl der Druckfehler ist. Die 13 057 Patienten der Ableitungsgruppe sind dagegen überprüfbar, da sich deren Risikogruppen (2654 + 9645 + 758) genau auf diese Zahl summieren [1]. Endpunkt war eine schwere Blutung innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Antikoagulation. In der Ableitungsgruppe bluteten 314 Patienten (2,4 %), davon 105 tödlich [1].

Die Risikokategorien nach Punktzahl:

Der Likelihood-Quotient betrug 0,14 (95 % KI 0,07–0,27) für niedriges und 2,96 (95 % KI 2,18–4,02) für hohes Risiko [1].

Interpretation in der Praxis

Der RIETE-Score ist als Unterstützung der klinischen Beurteilung zu verstehen, nicht als alleinige Entscheidungsgrundlage. Bislang wurde kein Blutungsrisiko-Score in einer klinischen Prüfung mit dem Ziel getestet, aufgrund seines Ergebnisses auf eine Antikoagulation zu verzichten [3].

Niedriges Risiko (0 Punkte): Das Blutungsrisiko ist mit unter 0,5 % über drei Monate sehr niedrig. Dies stützt eine Standarddosierung ohne besonders intensivierte Überwachung. Der Score darf nicht dazu dienen, einen Verzicht auf die Antikoagulation zu begründen, kann aber die Wahl eines Präparats mit günstigem Sicherheitsprofil und die Vermeidung eines unnötigen Krankenhausaufenthalts stützen.

Intermediäres Risiko (1–4 Punkte): Das Blutungsrisiko liegt bei etwa 2,5–3 % und entspricht damit dem Durchschnittsrisiko der VTE-Population. Hier entscheidet die klinische Beurteilung des Einzelfalls, ob weitere Maßnahmen erforderlich sind. Reversible Risikofaktoren, vor allem Nierenfunktion und Anämie, sollten angegangen werden. Bei Patientinnen und Patienten mit Tumorerkrankung kann die Präparatwahl (niedermolekulares Heparin vs. direkte orale Antikoagulanzien) zur Diskussion stehen.

Hohes Risiko (>4 Punkte): Das Blutungsrisiko ist mit etwa 7 % erhöht. Das rechtfertigt eine engmaschige Überwachung, die Korrektur reversibler Faktoren und die Erwägung des Präparats mit dem geringsten Blutungsrisiko. Bei Patientinnen und Patienten mit kürzlich stattgehabter schwerer Blutung, die allein 2 Punkte ergibt, muss der Nutzen der Antikoagulation gemeinsam mit der Patientin oder dem Patienten gegen das Risiko abgewogen werden. In Extremfällen kann ein temporärer Cava-Filter erwogen werden, doch dies ist eine klinische Entscheidung, die sich nicht allein auf den Score stützen lässt.

Validierung und Testgüte

In der internen Validierungskohorte der Ableitungsstudie ließen sich die Blutungsinzidenzen gut reproduzieren: 0,1 %, 2,8 % bzw. 6,2 % für niedriges, intermediäres und hohes Risiko [1].

Eine große Vergleichsstudie innerhalb des RIETE-Registers mit 82 239 zwischen 2001 und 2019 eingeschlossenen Patientinnen und Patienten prüfte den RIETE-Score gegen den neueren VTE-BLEED-Score über verschiedene Zeiträume. In den ersten 30 Tagen nach VTE-Diagnose betrug die AUC für RIETE 0,71 (95 % KI 0,70–0,73) gegenüber 0,69 (95 % KI 0,67–0,70) für VTE-BLEED. Der negative prädiktive Wert für niedriges Risiko lag bei 98,7 %, während der positive prädiktive Wert für hohes Risiko nur 3,9 % betrug. Die Testgüte war an den Tagen 31 bis 90 vergleichbar (AUC 0,70) und blieb bis zu einem Jahr stabil. Der RIETE-Score schnitt bei extrakraniellen Blutungen etwas besser ab, insbesondere früh im Behandlungsverlauf, während VTE-BLEED bei späten intrakraniellen Blutungen tendenziell überlegen war [2].

Eine externe Validierung in einer lateinamerikanischen Kohorte (470 Patientinnen und Patienten, Medianalter 65 Jahre, 59 % Frauen, 57 % tiefe Venenthrombose, 30 % aktive Tumorerkrankung, überwiegend mit direkten oralen Antikoagulanzien oder niedermolekularem Heparin behandelt) zeigte eine schlechtere Testgüte. Die AUC für RIETE betrug 0,64 (95 % KI 0,51–0,76) und lag damit unter der konventionellen Schwelle klinischer Brauchbarkeit. Die Kalibrierung war mangelhaft: Die beobachtete Blutungsrate lag in allen Risikokategorien über der erwarteten, mit einem Verhältnis von beobachtet zu erwartet von 2,8, was darauf hindeutet, dass der Score das Risiko in dieser Population unterschätzt. Die Sensitivität für die Schwelle ≥4 Punkte betrug nur 33 %, die Spezifität 94 % [4].

Zusammenfassend ist die Diskrimination in großen Registerkohorten mäßig (AUC etwa 0,70–0,71), in kleineren externen Kohorten mit anderer Patientenzusammensetzung jedoch schlechter. Der niedrige positive prädiktive Wert bedeutet, dass die Mehrzahl der als Hochrisiko eingestuften Patientinnen und Patienten nicht blutet, was die Fähigkeit des Scores einschränkt, konkrete Behandlungsentscheidungen zu steuern.

Limitationen

Der RIETE-Score erfasst nur das Ausgangsrisiko zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns. Die Variablen sind statisch, und der Score berücksichtigt keine klinischen Veränderungen im Behandlungsverlauf, etwa eine verbesserte Nierenfunktion, eine neue Tumordiagnose oder eine interkurrente Blutungsneigung. Eine Patientin, die initial als Niedrigrisiko eingestuft wird, kann neue Risikofaktoren entwickeln; der Score sollte daher nicht ohne Neubewertung für langfristige Entscheidungen herangezogen werden.

Die Ableitungskohorte ist von Patientinnen und Patienten dominiert, die mit niedermolekularem Heparin und Vitamin-K-Antagonisten behandelt wurden, da direkte orale Antikoagulanzien beim Start des Registers 2001 noch nicht etabliert waren. In der kolumbianischen Validierungskohorte, in der ein größerer Anteil mit direkten oralen Antikoagulanzien behandelt wurde, war die Testgüte schlechter [4]. Es ist unklar, ob die Variablen des Scores bei Patienten unter modernen Antikoagulanzien mit insgesamt geringerem Blutungsrisiko denselben prädiktiven Wert haben.

Der Score ordnet rund 75 % der Patientinnen und Patienten dem intermediären Risiko zu – der Kategorie, in der die klinische Führung am wenigsten vorgegeben ist. Gerade in dieser großen Mittelgruppe hat der Score den geringsten Entscheidungswert. Der niedrige positive prädiktive Wert für hohes Risiko (unter 4 % in großen Kohorten) bedeutet, dass sich mit dem Score keine Patienten identifizieren lassen, bei denen auf eine Antikoagulation verzichtet werden sollte [2].

Die Kreatiningrenze von 1,2 mg/dL gilt für Männer und Frauen gleichermaßen, obwohl sich die Referenzbereiche zwischen den Geschlechtern unterscheiden. Das kann zu einer systematischen Unterschätzung der Nierenfunktionsstörung bei Frauen mit geringerer Muskelmasse führen. Die Grenze entspricht je nach Alter und Geschlecht ungefähr einer geschätzten eGFR von 50–60 mL/min, doch die Umrechnung ist nicht exakt, und der Score verwendet die Rohkreatininwerte, nicht die eGFR.

Quellen

1. Ruíz-Giménez N, et al. Predictive variables for major bleeding events in patients presenting with documented acute venous thromboembolism. Findings from the RIETE Registry. Thromb Haemost 2008;100(1):26–31. PMID: 18612534
2. Lecumberri R, et al. Prediction of Major Bleeding in Anticoagulated Patients for Venous Thromboembolism: Comparison of the RIETE and the VTE-BLEED Scores. TH Open 2021;5(3):e319–e328. PMID: 34568742
3. Nopp S, Ay C. Bleeding Risk Assessment in Patients with Venous Thromboembolism. Hamostaseologie 2021;41(4):267–274. PMID: 33626580
4. Ortiz Gómez S, et al. Validation of the RIETE, Kuijer, and HAS-BLED Models to Assess 3-Month Bleeding Risk in Anticoagulated Patients Diagnosed with Venous Thromboembolic Disease. Clin Appl Thromb Hemost 2024;30. PMID: 39106353