RIFLE-Kriterien der akuten Nierenschädigung

Klinischer Hintergrund

Vor 2004 existierten in der Literatur mehr als 30 verschiedene Definitionen des akuten Nierenversagens, was Studien unvergleichbar und die klinische Kommunikation schwierig machte. Die RIFLE-Kriterien wurden von der Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) auf einer Konsensuskonferenz in Vicenza 2002 entwickelt, um dem abzuhelfen. Ziel war nicht, die klinische Beurteilung der zugrunde liegenden Ursache zu ersetzen, sondern eine gemeinsame Sprache für den Schweregrad zu schaffen, die über Fachgrenzen und Zentren hinweg verwendbar ist [1].

Der Nutzen einer Gradeinteilung ist zweifach. Erstens ermöglicht sie die frühe Erkennung von Personen mit nur leichter Einschränkung der Nierenfunktion, bei denen eine Intervention die Progression noch verhindern kann. Zweitens liefert sie eine prognostische Einschätzung, die Entscheidungen über die Überwachungsintensität und die Zuweisung zur Nephrologie oder Intensivmedizin stützt. RIFLE war das erste System, das systematisch zeigte, dass auch moderate Kreatininanstiege mit erhöhter Sterblichkeit assoziiert sind, ein Befund, der seither an über einer halben Million Personen bestätigt wurde [3].

Anwendung der RIFLE-Kriterien

RIFLE teilt die akute Nierenschädigung anhand zweier Kriterien in drei Schweregrade ein: der Veränderung des Serumkreatinins gegenüber dem Ausgangswert und der Urinausscheidung. Das schwerwiegendere der beiden Kriterien bestimmt die Klasse.

Kreatininkriterien:

$$\text{Risk: } S_{cr} \geq 1{,}5 \times \text{Ausgangswert}$$

$$\text{Injury: } S_{cr} \geq 2 \times \text{Ausgangswert}$$

$$\text{Failure: } S_{cr} \geq 3 \times \text{Ausgangswert} \text{ oder } S_{cr} \geq 4 \text{ mg/dL}$$

Kriterien der Urinausscheidung:

$$\text{Risk: } <0{,}5 \text{ mL/kg/h über } 6 \text{ h}$$

$$\text{Injury: } <0{,}5 \text{ mL/kg/h über } 12 \text{ h}$$

$$\text{Failure: } <0{,}3 \text{ mL/kg/h über } 24 \text{ h oder Anurie über } 12 \text{ h}$$

Die Ableitungskohorte war keine empirische Studienpopulation, sondern ein Expertengremium, das die verfügbare Literatur systematisch sichtete und auf der zweiten internationalen Konferenz der ADQI Konsensusempfehlungen formulierte [1]. Die Kriterien beruhen auf physiologischen Prinzipien: Das Serumkreatinin ist nierenfunktionsspezifisch, und die Veränderung gegenüber dem Ausgangswert spiegelt die Veränderung der glomerulären Filtration wider, auch wenn der Absolutwert im Nicht-Steady-State die tatsächliche GFR-Minderung unterschätzt. Die Urinausscheidung ist weniger spezifisch, kann sich aber lange vor biochemischen Zeichen verändern, besonders bei prärenaler Ursache.

Fehlt das Ausgangskreatinin, schlug die ADQI vor, es mit der MDRD-Gleichung unter Annahme einer normalen GFR von 75 mL/min/1,73 m² zu schätzen [1]. Dieses Vorgehen hat sich jedoch als problematisch erwiesen (siehe Limitationen).

Die beiden äußeren Kategorien des Akronyms, Loss und ESKD, sind zeitbezogene Endpunkte, die eine Nierenersatztherapie über mehr als 4 Wochen beziehungsweise mehr als 3 Monate voraussetzen. Sie werden von diesem Instrument nicht berechnet und sind für die akute Einordnung nicht relevant.

Interpretation in der Praxis

Die RIFLE-Klasse ist als Momentaufnahme des Schweregrads und nicht als Diagnose zu verstehen. Eine Person kann sich innerhalb eines Tages zwischen den Klassen auf und ab bewegen; die Klasse ist daher fortlaufend zu aktualisieren.

Validierung und Testgüte

Ricci et al. führten eine systematische Übersicht von 24 Studien mit insgesamt über 71 000 Personen durch, in denen RIFLE angewandt wurde [2]. Die gepoolte Analyse zeigte einen stufenweisen Anstieg des relativen Sterberisikos: Risk RR 2,40, Injury RR 4,15, Failure RR 6,37 (alle p < 0,0001) im Vergleich zu Personen ohne AKI. Die Heterogenität zwischen den Studien war erheblich und spiegelt Unterschiede in den Patientenpopulationen, im Anteil der Studien mit Urinausscheidungskriterien und im Anteil mit chronischer Nierenerkrankung wider.

In einer prospektiven Kohortenstudie an 190 Intensivpatientinnen und -patienten im Nordosten Brasiliens wurde RIFLE mit den neueren AKIN- und KDIGO-Klassifikationen verglichen [4]. Die AUROC für die Mortalität betrug 0,735 für RIFLE, 0,74 für AKIN und 0,733 für KDIGO, ohne signifikanten Unterschied zwischen den Systemen. Die Mortalität stieg mit der RIFLE-Klasse: 17,7 % ohne AKI, 22,6 % bei Risk, 24,2 % bei Injury und 35,5 % bei Failure. Die in der multivariaten logistischen Regression adjustierte Odds Ratio für Tod betrug 2,82 (95 %-KI 1,25 bis 6,39) bei Injury und 5,85 (95 %-KI 2,61 bis 13,12) bei Failure, während Risk keine Signifikanz erreichte (OR 0,56, 95 %-KI 0,27 bis 1,12). Der letztgenannte Befund ist angesichts der kleinen Kohorte mit Vorsicht zu interpretieren.

Die KDIGO-Leitlinie von 2012 fasst die Evidenz zusammen und stellt fest, dass Studien mit insgesamt über einer halben Million Personen aus verschiedenen Weltregionen bestätigt haben, dass die RIFLE-Klasse sowohl mit dem kurz- als auch mit dem langfristigen Überleben korreliert [3]. KDIGO hat anschließend eine einheitliche Definition übernommen, die RIFLE und AKIN integriert: Eine AKI ist definiert als Serumkreatininanstieg um ≥0,3 mg/dL innerhalb von 48 Stunden, um das ≥1,5-Fache des Ausgangswerts innerhalb von 7 Tagen oder als Urinausscheidung unter 0,5 mL/kg/h über 6 Stunden. Die Stadien 1 bis 3 entsprechen RIFLE Risk, Injury beziehungsweise Failure, mit gewissen Modifikationen für Kinder und für Personen, die bereits bei Erkrankungsbeginn ein erhöhtes Kreatinin aufweisen [3].

Limitationen

Das Ausgangskreatinin. RIFLE beruht auf der relativen Veränderung gegenüber einem bekannten Ausgangswert. In der klinischen Praxis fehlt ein verlässlicher Ausgangswert häufig, besonders bei akuter Aufnahme. Bagshaw et al. analysierten Daten der BEST-Kidney-Studie, einer prospektiven Beobachtungsstudie an 54 Intensivstationen in 23 Ländern mit 1 327 Personen mit schwerer AKI [5]. Von diesen hatten 76 % ein bekanntes prämorbides Ausgangskreatinin. Wurde der Ausgangswert statt des beobachteten Werts mit der MDRD-Gleichung geschätzt, wurden 18,8 % bei Aufnahme auf die Intensivstation und 11,7 % bei Studieneinschluss fehlklassifiziert. Bei Personen ohne chronische Nierenerkrankung war die Übereinstimmung deutlich besser (r = 0,90, Fehlklassifikation 6,6 %), doch bei Verdacht auf chronische Nierenerkrankung überschätzte das MDRD-Verfahren die AKI-Inzidenz und sollte nicht verwendet werden [5].

Kriterien der Urinausscheidung. Viele Validierungsstudien haben ausschließlich die Kreatininkriterien verwendet und die Urinausscheidung nicht angewandt, obwohl diese zusätzliche Fälle erkennen kann [3]. Das gilt besonders für die nichtoligurische AKI, bei der eine normale Urinausscheidung eine ausgeprägte Funktionseinschränkung maskieren kann. Der Rechner verlangt die Beurteilung beider Kriterien und verwendet das schwerwiegendere, was in der klinischen Anwendung eine Stärke ist, sich in einem Großteil der publizierten Validierungsliteratur aber nicht widerspiegelt.

Chronische Nierenerkrankung. Personen mit erhöhtem Ausgangskreatinin bei chronischer Nierenerkrankung können falsch eingestuft werden. Eine Person mit einem Ausgangswert von 3,0 mg/dL, der auf 4,5 mg/dL steigt, erfüllt das Risk-Kriterium (1,5-fach), stellt aber eine andere klinische Situation dar als eine Person mit einem Ausgangswert von 1,0 mg/dL, der auf 1,5 mg/dL steigt. RIFLE bildet dies nicht angemessen ab.

Durch KDIGO abgelöst. RIFLE wurde 2012 formal durch KDIGO als internationaler Standard abgelöst [3]. Die KDIGO-Definition ist breiter (sie umfasst einen Anstieg um ≥0,3 mg/dL innerhalb von 48 Stunden) und inklusiver, sodass mehr Personen als AKI klassifiziert werden. In klinischer Praxis und Forschung wird heute in der Regel KDIGO verwendet, doch RIFLE behält als Ursprungssystem und für die Interpretation älterer Studien seine Bedeutung.

Quellen

1. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, the ADQI workgroup. Acute renal failure: definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004;8(4):R204-R212. PMID: 15312219
2. Ricci Z, Cruz D, Ronco C. The RIFLE criteria and mortality in acute kidney injury: A systematic review. Kidney Int 2008;73(5):538-546. PMID: 18160961
3. Kellum JA, Lameire N, KDIGO AKI Guideline Work Group. Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury: a KDIGO summary (Part 1). Crit Care 2013;17(1):204. PMID: 23394211
4. Levi TM, de Souza SP, de Magalhães JG, et al. Comparison of the RIFLE, AKIN and KDIGO criteria to predict mortality in critically ill patients. Rev Bras Ter Intensiva 2013;25(4):290-296. PMID: 24553510
5. Bagshaw SM, Uchino S, Cruz D, et al. A comparison of observed versus estimated baseline creatinine for determination of RIFLE class in patients with acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant 2009;24(9):2739-2744. PMID: 19349297