ROSE-Regel (Risikostratifizierung der Synkope in der Notaufnahme)

Klinischer Hintergrund

Die Synkope ist ein häufiger Zustand in der Notaufnahme und führt zu 1 bis 6 Prozent aller Krankenhausaufnahmen. Die Entscheidung über Aufnahme oder Entlassung ist schwierig, weil das klinische Bild bei Ankunft oft unauffällig ist und die zugrunde liegende Ursache von einer benignen vasovagalen Synkope bis zu einer lebensbedrohlichen Arrhythmie oder einem Myokardinfarkt reichen kann. Bestehende Instrumente wie die San Francisco Syncope Rule und der OESIL-Score zeigten in der Pilotstudie Schwächen: Die San-Francisco-Regel hatte eine gute Sensitivität, aber um den Preis einer hohen Aufnahmerate, während der OESIL-Score nicht ausreichend sensitiv war, um Personen sicher zu identifizieren, die nach Hause entlassen werden können [2]. Die ROSE-Regel wurde entwickelt, um ein Instrument mit hoher Sensitivität und hohem negativem prädiktivem Wert bereitzustellen, damit Personen mit niedrigem Risiko sicher erkannt und unnötige Aufnahmen vermieden werden.

Berechnung der ROSE-Regel

Die ROSE-Regel ist eine binäre Risikoregel mit sieben Kriterien, bei der jedes einzelne erfüllte Kriterium die Person als Hochrisiko einstuft. Das Akronym BRACES fasst die Kriterien zusammen:

$$\text{Hohes Risiko} = \begin{cases} 1 & \text{wenn eines der folgenden vorliegt} \ 0 & \text{wenn kein Kriterium vorliegt} \end{cases}$$

Die sieben Kriterien sind:

Die Regel wurde in einer prospektiven Beobachtungsstudie am Royal Infirmary of Edinburgh, Vereinigtes Königreich, abgeleitet [1]. Eingeschlossen waren Erwachsene, die sich notfallmäßig mit einer Synkope vorstellten. Eine Ableitungskohorte von 550 Personen diente dazu, unabhängige Prädiktoren eines schwerwiegenden Ausgangs oder eines Todes jeglicher Ursache innerhalb eines Monats zu identifizieren. Der Endpunkt trat bei 40 Personen (7,3 Prozent) der Ableitungskohorte ein. Die unabhängigen Prädiktoren mit dem stärksten Zusammenhang waren positives okkultes Blut im Rektum (OR 13,2), BNP $\geq 300$ pg/mL (OR 7,3), Hämoglobin $\leq 90$ g/L (OR 6,7), Sauerstoffsättigung $\leq 94$ Prozent (OR 3,0) und eine Q-Zacke im EKG (OR 2,8). Anschließend wurde die Regel in einer internen Validierungskohorte von weiteren 550 Personen getestet, in der der Endpunkt bei 39 Personen (7,1 Prozent) eintrat.

Interpretation in der Praxis

Die ROSE-Regel hat nur zwei Ergebnisse, was die Deutung unkompliziert macht:

Die Regel ist darauf ausgelegt, Sensitivität und negativen prädiktiven Wert zu maximieren. Ziel ist es also in erster Linie, sicher jene zu erkennen, die keine Aufnahme benötigen, und nicht, das Risiko der als Hochrisiko Eingestuften genau zu quantifizieren. BNP war der einzeln wichtigste Prädiktor: In der Validierungskohorte entfielen auf ein erhöhtes BNP 36 Prozent aller schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignisse und 89 Prozent der Todesfälle [1]. Ein erhöhtes BNP sollte daher auch dann besondere Aufmerksamkeit auslösen, wenn kein weiteres Kriterium erfüllt ist.

Validierung und Testgüte

In der internen Validierungskohorte zeigte die ROSE-Regel eine Sensitivität von 87,2 Prozent, eine Spezifität von 65,5 Prozent und einen negativen prädiktiven Wert von 98,5 Prozent [1]. Der hohe negative prädiktive Wert ist die Stärke der Regel: Nur wenige der als niedriges Risiko Eingestuften erleiden einen schwerwiegenden Ausgang.

Eine prospektive Kohortenstudie von 2016 mit 159 Personen mit Synkope an zwei US-amerikanischen Krankenhäusern stützte die zentrale Rolle des BNP in der Regel [3]. Personen mit einem BNP über 250 pg/mL hatten ein 8,8-fach erhöhtes Risiko für einen schwerwiegenden Ausgang innerhalb eines Monats (OR 8,8, 95 Prozent CI 3,3 bis 23,8), ein 14,8-fach erhöhtes Risiko für einen Myokardinfarkt und ein 4,5-fach erhöhtes Risiko für eine lebensbedrohliche Arrhythmie. Die Autoren schlossen daraus, dass die BNP-Messung in Kombination mit der ROSE-Regel die Risikostratifizierung gegenüber der klinischen Beurteilung allein verbessern kann.

In einer geriatrischen Population schnitt die Regel jedoch deutlich schlechter ab. Eine retrospektive Studie von 2023 mit 350 Personen ab 65 Jahren fand für die ROSE-Regel eine Sensitivität von nur 19 Prozent für Endpunkte innerhalb von 48 Stunden und von 55 Prozent für Endpunkte innerhalb von 30 Tagen [4]. Das war der niedrigste Wert aller vier getesteten Regeln (CSRS, EGSYS, SFSR und ROSE). Der Canadian Syncope Risk Score schnitt am besten ab, mit einer AUC von 0,73 nach 48 Stunden und 0,75 nach 30 Tagen. Sämtliche Regeln schnitten in der älteren Population suboptimal ab, was darauf hindeutet, dass die ROSE-Regel nicht unkritisch auf geriatrische Patientinnen und Patienten übertragen werden kann.

Große externe Validierungsstudien an gemischten Erwachsenenpopulationen fehlen in der Literatur. Die Ableitungsstudie war monozentrisch, und die wenigen publizierten Studien zur Regel waren klein oder retrospektiv.

Limitationen

Die ROSE-Regel hat mehrere wichtige Einschränkungen:

Gilt nicht für geriatrische Patientinnen und Patienten. In der Population ab 65 Jahren sinkt die Sensitivität dramatisch, und die Regel übersieht einen großen Anteil der Personen mit schwerwiegendem Ausgang [4]. Für ältere Menschen sollten andere Instrumente oder eine zurückhaltendere, aufnahmefreudigere Strategie erwogen werden.

Monozentrische Ableitung. Die Regel wurde an einem einzigen britischen Krankenhaus entwickelt, und eine externe Validierung in anderen Populationen und Gesundheitssystemen fehlt in größeren prospektiven Studien.

BNP erfordert eine Laboranalyse. Das BNP ist der einzeln wichtigste Prädiktor der Regel, doch die Analyse ist nicht in jeder Notaufnahme rund um die Uhr verfügbar. Ohne BNP verliert die Regel einen erheblichen Teil ihrer Vorhersagekraft.

Rektale Untersuchung. Das Kriterium des positiven okkulten Bluts setzt voraus, dass eine rektale Untersuchung durchgeführt wird, was bei der Synkopenabklärung nicht überall Routine ist. Unterbleibt die Untersuchung, kann das Kriterium nicht beurteilt werden, was die Sensitivität der Regel in der Praxis senkt.

Die Regel quantifiziert das Risiko nicht. Anders als punktebasierte Instrumente liefert die ROSE-Regel nur ein binäres Ergebnis. Personen mit mehreren positiven Kriterien haben nach der Regel kein höheres Risiko als jene mit einem einzigen Kriterium, auch wenn ein solcher Trend klinisch plausibel ist.

Bradykardie und Brustschmerz. Diese beiden Kriterien sind Teil der Regel, waren in der multivariaten Analyse der Ableitungskohorte aber keine unabhängigen Prädiktoren [1]. Sie wurden vermutlich aufgrund ihrer klinischen Relevanz aufgenommen. Ihr Beitrag zur Leistung der Regel ist weniger gut belegt.

Quellen

1. Reed MJ et al. The ROSE (risk stratification of syncope in the emergency department) study. J Am Coll Cardiol 2010. PMID: 20170806
2. Reed MJ et al. The Risk stratification Of Syncope in the Emergency department (ROSE) pilot study: a comparison of existing syncope guidelines. Emerg Med J 2007. PMID: 17384381
3. Isbitan A et al. Utility of brain natriuretic peptide assay as a predictor of short term outcomes in patients presenting with syncope to the emergency department. Cardiovasc Diagn Ther 2016. PMID: 27280086
4. Kiradoh SA et al. Predicting short-term adverse outcomes in the geriatric population presenting with syncope: a comparison of existing syncope rules and beyond. J Geriatr Cardiol 2023. PMID: 36875169