Klinischer Hintergrund
Die Synkope in der Notaufnahme ist häufig und meist harmlos, doch eine Minderheit der Betroffenen hat eine zugrunde liegende schwerwiegende Ursache, die bei der ersten Beurteilung nicht offensichtlich ist. Die Entscheidung über stationäre Aufnahme oder Entlassung beruht in der Praxis auf einer unsicheren Anamnese, einem oft normalen Ruhe-EKG und der Symptomfreiheit bei Ankunft. Die San Francisco Syncope Rule wurde konstruiert, um diese Beurteilung zu standardisieren und Personen mit einem so niedrigen Risiko für ein schwerwiegendes Ereignis innerhalb von 7 Tagen zu identifizieren, dass eine Entlassung nach Hause erwogen werden kann.
Berechnung der San Francisco Syncope Rule
Die Regel ist eine binäre Entscheidungshilfe, keine Punkteskala. Eine Person wird als Hochrisiko eingestuft, wenn eines von fünf Kriterien nach dem Akronym CHESS vorliegt:
Dabei steht CHF für eine Herzinsuffizienz in der Anamnese, für den Hämatokrit, ein auffälliges EKG für neue Veränderungen oder einen Nicht-Sinusrhythmus und SBP für den systolischen Blutdruck bei der Triage. Fehlen alle fünf Kriterien, gilt die Person als Niedrigrisiko.
Die Ableitungsstudie wurde an einem US-amerikanischen Universitätsklinikum durchgeführt und schloss 684 Vorstellungen wegen Synkope oder Beinahe-Synkope ein [1]. Von diesen erlitten 79 Personen (12 %) innerhalb von 7 Tagen einen schwerwiegenden Ausgang. Als schwerwiegender Ausgang galten Tod, Myokardinfarkt, Arrhythmie, Lungenembolie, Schlaganfall, Subarachnoidalblutung, eine relevante Blutung oder jeder Zustand, der zu einer Wiedervorstellung und Aufnahme wegen eines verwandten Ereignisses führte. Aus 50 geprüften Variablen wurden mittels rekursiver Partitionierung fünf ausgewählt. In der Ableitungskohorte wurden eine Sensitivität von 96 % (95 % KI 92 bis 100 %) und eine Spezifität von 62 % (95 % KI 58 bis 66 %) erreicht. Die Anwendung der Regel hätte die Aufnahmerate in der Kohorte potenziell um 10 % gesenkt.
Interpretation in der Praxis
Die Regel kennt nur zwei Ergebnisse, und die Steuerung ist eindeutig:
| Einstufung | Kriterium | Klinisches Vorgehen |
|---|---|---|
| Niedriges Risiko | Keines der fünf CHESS-Kriterien erfüllt | Eine Entlassung nach Hause kann erwogen werden, sofern bei der initialen Notfallbeurteilung keine schwerwiegende Ursache gefunden wurde. Die betroffene Person sollte klar darüber informiert werden, bei neuen Symptomen sofort ärztliche Hilfe zu suchen. |
| Hohes Risiko | Mindestens ein Kriterium erfüllt | Eine Aufnahme oder Überwachung zur Abklärung und Beobachtung sollte erwogen werden, unabhängig davon, wie gut die Person zum Zeitpunkt der Beurteilung wirkt. |
Da die Regel auf hohe Sensitivität zulasten der Spezifität ausgelegt ist, bedeutet ein positives Ergebnis nicht zwingend, dass eine schwerwiegende Ursache vorliegt, sondern dass das Risiko hoch genug ist, um eine weitere Abklärung zu rechtfertigen.
Validierung und Testgüte
Die erste große externe Validierung führten Sun et al. an einer US-amerikanischen Notaufnahme mit 477 eingeschlossenen Personen durch, von denen 56 (12 %) innerhalb von 7 Tagen ein schwerwiegendes Ereignis erlitten [2]. Die Sensitivität fiel auf 89 % (95 % KI 81 bis 97 %) und die Spezifität auf 42 % (95 % KI 37 bis 48 %). Für Ereignisse, die während der initialen Notfallversorgung nicht erkannt wurden, betrug die Sensitivität nur 69 % (95 % KI 46 bis 92 %), was zeigt, dass die Regel schwerwiegende Zustände, die bei Ankunft nicht offensichtlich sind, schlechter erfasst.
Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse von Saccilotto et al. schloss 12 Studien mit insgesamt 5 316 Personen ein, von denen 596 (11 %) einen schwerwiegenden Ausgang erlitten [3]. Die gepoolte Sensitivität betrug 0,87 (95 % KI 0,79 bis 0,93), die gepoolte Spezifität 0,52 (95 % KI 0,43 bis 0,62). Die Variation zwischen den Studien war deutlich, mit einem 95-%-Prädiktionsintervall für die Sensitivität von 0,55 bis 0,98. Die Wahrscheinlichkeit eines schwerwiegenden Ausgangs bei negativem Ergebnis lag im Gesamtmaterial bei 5 % oder darunter und bei 2 % oder darunter, wenn die Regel nur auf Personen angewandt wurde, bei denen nach der initialen Notfallbeurteilung keine Ursache der Synkope gefunden worden war. Die häufigste Ursache einer falsch negativen Einstufung war eine Herzrhythmusstörung.
Serrano et al. führten eine separate Metaanalyse durch und fanden für die San Francisco Syncope Rule eine gepoolte Sensitivität von 86 % (95 % KI 83 bis 89 %) und eine Spezifität von 49 % (95 % KI 48 bis 51 %) [4]. Subgruppenanalysen zeigten, dass prospektive Studien besser abschnitten als retrospektive (diagnostisches Odds Ratio 8,82 gegenüber 2,45) und dass die EKG-Beurteilung durch die behandelnden Ärztinnen und Ärzte eine bessere Leistung ergab als eine Beurteilung durch Forschende oder Kardiologinnen und Kardiologen. Das deutet darauf hin, dass ein Teil der Variation zwischen den Studien auf Unterschiede im Studiendesign und in der Auslegung der EKG-Variablen zurückgeht.
Die aktuellste systematische Übersichtsarbeit, SAEM GRACE 2025, identifizierte 12 Validierungsstudien zur San Francisco Syncope Rule mit einer Spannweite des positiven Likelihood-Quotienten von 1,15 bis 4,70 und des negativen Likelihood-Quotienten von 0,03 bis 0,64 [5]. Die Autoren schließen daraus, dass die Evidenzqualität für sämtliche Synkopenregeln niedrig ist und keine von ihnen die unstrukturierte klinische Beurteilung sicher übertrifft. Eine Beobachtungsstudie, die die Regel mit der klinischen Beurteilung verglich, fand für die San Francisco Syncope Rule eine Sensitivität von 81 % und eine Spezifität von 63 % (Aufnahmerate 40 %), für die klinische Beurteilung eine Sensitivität von 77 % und eine Spezifität von 69 % (Aufnahmerate 34 %). Die Regel hätte 29 zusätzliche Aufnahmen erfordert, um zu verhindern, dass eine Person mit schwerwiegendem Ausgang nach Hause geschickt wird; die klinische Beurteilung übersah dagegen zwei Personen, die nach der Entlassung starben und die beide von der Regel erkannt worden waren.
Eine Metaanalyse auf Individualdatenebene von Costantino et al. mit 3 681 Personen fand, dass keine der drei getesteten Vorhersageregeln (OESIL, San Francisco Syncope Rule, EGSYS) hinsichtlich Sensitivität, Spezifität oder prognostischem Wert besser abschnitt als die klinische Beurteilung [6].
Limitationen
Die Regel gilt für Personen, die sich notfallmäßig wegen einer Synkope oder Beinahe-Synkope vorstellen und bei denen die initiale Beurteilung keine offensichtliche schwerwiegende Ursache ergibt. Sie darf nicht bei Personen mit offensichtlicher Ursache des Bewusstseinsverlusts angewandt werden, etwa bei Krampfanfall, Hypoglykämie, Trauma oder Kreislaufschock, und ebenso wenig bei Personen, bei denen bereits bei Ankunft eine schwerwiegende Ursache feststeht.
Die große Streuung der Sensitivität zwischen den Validierungsstudien, von etwa 74 % bis 98 %, ist die wichtigste Einschränkung. In Populationen mit niedriger Prävalenz schwerwiegender Ausgänge kann der negative prädiktive Wert hoch sein, in Kohorten mit höherer Prävalenz fällt er ab. Falsch negative Fälle beruhen meist auf Arrhythmien, die von einem einmaligen EKG bei Ankunft nicht erfasst werden, was dafür spricht, die Regel durch eine EKG-Überwachung oder wiederholte EKG zu ergänzen.
Ein weiteres Problem ist, dass die Variable auffälliges EKG subjektiv ist. Serrano et al. zeigten, dass die Leistung davon abhing, wer das EKG befundete, mit besseren Ergebnissen bei einer Beurteilung durch die behandelnde Ärztin oder den behandelnden Arzt [4]. Das macht die Regel zwischen verschiedenen Versorgungsumgebungen schwer standardisierbar.
Die Regel ist zudem nicht darauf ausgelegt, zwischen einzelnen Diagnosen zu unterscheiden, sondern nur darauf, grob zu risikostratifizieren. Ein positives Ergebnis führt zu keiner spezifischen diagnostischen Maßnahme, sondern lediglich zur Erwägung einer Aufnahme. Die niedrige Spezifität bedeutet, dass ein erheblicher Anteil der Personen ohne schwerwiegende Ursache als Hochrisiko eingestuft wird, was bei mechanischer Anwendung der Regel unnötige Aufnahmen erhöhen kann.
Schließlich hat keine randomisierte Studie gezeigt, dass die Anwendung der Regel die Behandlungsergebnisse gegenüber der klinischen Beurteilung verbessert. Die aktuelle systematische Übersichtsarbeit von SAEM GRACE stellt fest, dass sämtliche Synkopenregeln eine niedrige Evidenzqualität aufweisen und keine die klinische Beurteilung sicher übertrifft [5].
Quellen
- Quinn JV et al. Derivation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with short-term serious outcomes. Ann Emerg Med 2004. PMID: 14747812
- Sun BC et al. External validation of the San Francisco Syncope Rule. Ann Emerg Med 2007. PMID: 17210201
- Saccilotto RT et al. San Francisco Syncope Rule to predict short-term serious outcomes: a systematic review. CMAJ 2011. PMID: 21948723
- Serrano LA et al. Accuracy and quality of clinical decision rules for syncope in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Ann Emerg Med 2010. PMID: 20868906
- Wakai A et al. Risk-stratification tools for emergency department patients with syncope: a systematic review and meta-analysis of direct evidence for SAEM GRACE. Acad Emerg Med 2025. PMID: 39496561
- Costantino G et al. Syncope risk stratification tools vs clinical judgment: an individual patient data meta-analysis. Am J Med 2014. PMID: 24862309