Klinischer Hintergrund
Die VA-ECMO beim refraktären kardiogenen Schock ist eine ressourcenintensive Therapie mit hoher Komplikationsrate und erheblicher Sterblichkeit. Die Entscheidung, eine Unterstützung zu beginnen, erfordert eine rasche Einschätzung, ob eine realistische Chance auf ein Überleben bis zur Entlassung und weiter bis zur Erholung des Herzens, zur Transplantation oder zu einer dauerhaften mechanischen Kreislaufunterstützung besteht. Ohne strukturiertes Instrument bleibt diese Einschätzung intuitiv und variiert zwischen Zentren und Behandelnden. Der SAVE-Score wurde konstruiert, um diese Beurteilung zu standardisieren und aus Variablen, die vor oder bei der Kanülierung verfügbar sind, eine Wahrscheinlichkeitsschätzung des Krankenhausüberlebens abzuleiten.
Berechnung des SAVE
Der SAVE-Score ist eine gewichtete Summe aus 12 Variablen, die vor oder zum Zeitpunkt der VA-ECMO-Kanülierung erhoben werden, abzüglich einer Konstanten von 6:
wobei das Gewicht der Variablen und deren Wert ist. Die Variablen und ihre Punkte:
| Variable | Kategorie | Punkte |
|---|---|---|
| Alter | 18–38 Jahre | +7 |
| 39–52 Jahre | +4 | |
| 53–62 Jahre | +3 | |
| ≥63 Jahre | 0 | |
| Gewicht | <65 kg | +1 |
| 65–89 kg | +2 | |
| >89 kg | 0 | |
| Ursache des kardiogenen Schocks | Andere Ursache | 0 |
| Myokarditis | +3 | |
| Refraktäre VT/VF | +2 | |
| Nach Herz- oder Lungentransplantation | +3 | |
| Angeborener Herzfehler | −3 | |
| Chronische Niereninsuffizienz | Ja | −6 |
| HCO₃ ≤15 mmol/L vor ECMO | Ja | −3 |
| Dauer der maschinellen Beatmung vor ECMO | ≤10 Stunden | 0 |
| 11–29 Stunden | −2 | |
| ≥30 Stunden | −4 | |
| Spitzeninspiratorischer Druck ≤20 cmH₂O | Ja | +3 |
| Herzstillstand vor ECMO | Ja | −2 |
| Diastolischer Blutdruck ≥40 mmHg vor ECMO | Ja | +3 |
| Pulsdruck ≤20 mmHg vor ECMO | Ja | −2 |
| Akutes Leberversagen vor ECMO | Ja | −3 |
| ZNS-Dysfunktion vor ECMO | Ja | −3 |
Die Punktzahl reicht theoretisch von −35 bis +17 und wird in fünf Risikoklassen eingeteilt:
| Klasse | Punktebereich | Erwartetes Überleben |
|---|---|---|
| I | >5 | 75 % |
| II | 1 bis 5 | 58 % |
| III | −4 bis 0 | 42 % |
| IV | −9 bis −5 | 30 % |
| V | ≤−10 | 18 % |
Die Ableitungskohorte bestand aus 3846 Patientinnen und Patienten mit refraktärem kardiogenem Schock unter VA-ECMO, extrahiert aus dem internationalen ELSO-Register zwischen Januar 2003 und Dezember 2013. Insgesamt 1601 Personen (42 %) lebten bei Entlassung. Zur Identifikation der unabhängig mit dem Krankenhausüberleben assoziierten Faktoren diente eine multivariable logistische Regression mit Bootstrapping sowie interner und externer Validierung [1].
Interpretation in der Praxis
Der SAVE-Score ist eine Hilfe zur Risikostratifizierung und kein Entscheidungsinstrument, das allein darüber bestimmt, ob eine ECMO begonnen oder beendet wird. Der Score ist im Kontext der Gesamtprognose, der Reversibilität der Grundursache und der Verfügbarkeit einer definitiven Therapie wie Transplantation oder mechanischer Kreislaufunterstützung zu interpretieren.
| Klasse | Punkte | Überleben | Klinisches Vorgehen |
|---|---|---|---|
| I | >5 | ~75 % | Günstige Prognose. ECMO bei Erfüllung der übrigen Kriterien indiziert. |
| II | 1–5 | ~58 % | Mäßige Prognose. ECMO vertretbar; Brücke zur definitiven Therapie früh planen. |
| III | −4 bis 0 | ~42 % | Unsichere Prognose. Individuelle Beurteilung von Reversibilität und Therapieoptionen. |
| IV | −9 bis −5 | ~30 % | Erhöhtes Risiko. ECMO kann bei reversibler Ursache erwogen werden, die Überlebenserwartung ist jedoch gering. |
| V | ≤−10 | ~18 % | Sehr hohes Risiko. ECMO generell nicht begründet, sofern keine spezifische reversible Ursache identifiziert wird. |
Ein SAVE-Score von null entspricht etwa 50 % Überleben. Negative Punktwerte werden vor allem durch chronische Niereninsuffizienz, lange Beatmungsdauer vor ECMO, niedriges Bikarbonat, Herzstillstand und Organdysfunktion getrieben, während junge Patientinnen und Patienten mit Myokarditis oder refraktärer Arrhythmie positive Punkte erhalten.
Validierung und Testgüte
In der Ableitungskohorte war die Diskrimination mit einer AUROC von 0,68 (95 % KI 0,64–0,71) mäßig. Die externe Validierung in einer australischen Kohorte von 161 Patientinnen und Patienten zeigte dagegen mit einer AUROC von 0,90 (95 % KI 0,85–0,95) eine exzellente Diskrimination [1]. Diese Diskrepanz hat in späteren Validierungsstudien Aufmerksamkeit erhalten.
In einer nordamerikanischen Validierung am Toronto General Hospital mit 120 zwischen 2011 und 2018 mit VA-ECMO behandelten Patientinnen und Patienten wurde eine c-Statistik von 0,77 (95 % KI 0,69–0,86) erreicht. Das Überleben bis zur Entlassung betrug 45 % und war damit vergleichbar mit den 42 % der Ableitungskohorte. Die Kalibrierung war jedoch eingeschränkt: Der SAVE-Score unterschätzte das Überleben systematisch. In Risikoklasse II lag das beobachtete Überleben bei 67 % gegenüber erwarteten 58 %, in Klasse III bei 78 % gegenüber 42 %, in Klasse IV bei 61 % gegenüber 30 % und in Klasse V bei 29 % gegenüber 18 %. Niemand in der Kohorte fiel in Klasse I [2].
Eine systematische Übersicht von 2023 identifizierte 58 Prognosemodelle für ECMO-Patientinnen und -Patienten, von denen nur 14 (24 %) extern validiert waren. Der SAVE-Score war mit 20 externen Validierungen das am häufigsten validierte Modell. Die gepoolte c-Statistik für SAVE und RESP (ein entsprechendes Modell für die respiratorische ECMO) lag zwischen 0,66 und 0,70, was als mäßige Diskrimination gilt und mit allgemeinen intensivmedizinischen Scores wie SAPS II, APACHE II und SOFA vergleichbar ist. Nur 1 von 58 Modellen erfüllte die PROBAST-Kriterien für gute methodische Qualität [3].
In einer Validierung an der MIMIC-IV-Datenbank (n = 101) schnitt der SAVE-Score schlechter ab als in früheren Studien, mit einer AUC-ROC von 0,578 und signifikanter Fehlkalibrierung. Die Entscheidungskurvenanalyse zeigte einen minimalen klinischen Nettonutzen [4].
Zusammenfassend variiert die Diskrimination zwischen den Kohorten erheblich, von exzellent (0,90) in der ursprünglichen australischen Validierung bis nahe Zufallsniveau (0,58) in MIMIC-IV. Die Kalibrierung neigt in modernen Kohorten dazu, das Überleben zu unterschätzen, was dazu führen kann, dass Patientinnen und Patienten fälschlich als zu hohes Risiko für eine ECMO eingestuft werden.
Limitationen
Der SAVE-Score hat mehrere wichtige Limitationen, die bei der klinischen Anwendung zu beachten sind:
Ableitung aus einer bereits behandelten Population. Alle Patientinnen und Patienten im ELSO-Register hatten bereits eine VA-ECMO begonnen. Der Score kann daher nicht beantworten, ob jemand überleben würde, wenn eine ECMO begonnen wird, sondern nur das Überleben unter den bereits Behandelten schätzen. Das ist die wichtigste einzelne Limitation und wird in der systematischen Übersicht als Problem sämtlicher bestehender ECMO-Modelle hervorgehoben [3].
Zeitraum und Praxis. Die Daten wurden zwischen 2003 und 2013 erhoben. ECMO-Technik, Patientenauswahl und postoperative Versorgung haben sich seither weiterentwickelt, was erklären kann, warum moderne Kohorten besser abschneiden, als der Score vorhersagt.
Mangelnde Kalibrierung in modernen Kohorten. In der Toronto-Kohorte unterschätzte der Score das Überleben in allen Risikoklassen II bis V [2]. Wer in Klasse V fiel (erwartetes Überleben 18 %), hatte ein beobachtetes Überleben von 29 %. Damit besteht die Gefahr, dass Patientinnen und Patienten eine ECMO auf Grundlage eines Scores verweigert wird, der die Sterblichkeit überschätzt.
Variablen beim Herzstillstand. Beim Herzstillstand vor ECMO fehlen häufig zuverlässige hämodynamische Messwerte, und einige Variablen (diastolischer Blutdruck, Pulsdruck) müssen rückwirkend geschätzt werden, was Unsicherheit in die Berechnung bringt.
Ätiologiemix. Der Score gewichtet einzelne Ätiologien unterschiedlich (Myokarditis, refraktäre VT/VF, Transplantation, angeborener Herzfehler), doch die Kategorie „andere Ursache" ist heterogen und umfasst den akuten Myokardinfarkt, die Sepsis, Klappenerkrankungen und weitere Zustände mit unterschiedlicher Prognose.
Nicht anwendbar bei ECPR. Patientinnen und Patienten, die unter laufender Reanimation ohne Wiedererlangung eines Spontankreislaufs kanüliert werden (ECPR), bilden eine eigene Subgruppe, in der die Variablen des SAVE-Scores schwer zu erheben sind und sein prädiktiver Wert noch schlechter validiert ist.
Quellen
- Schmidt M, Burrell A, Roberts L, et al. Predicting survival after ECMO for refractory cardiogenic shock: the survival after veno-arterial-ECMO (SAVE)-score. Eur Heart J 2015;36(33):2246–56. PMID: 26033984.
- Amin F, Lombardi J, Alhussein M, et al. Predicting survival after VA-ECMO for refractory cardiogenic shock: validating the SAVE score. CJC Open 2021;3(1):71–81. PMID: 33458635.
- Pladet LCA, Barten JMM, Vernooij LM, et al. Prognostic models for mortality risk in patients requiring ECMO. Intensive Care Med 2023;49(2):131–141. PMID: 36600027.
- Zhang ZW, Wan QH. Integrating bibliometric analysis and external validation of the SAVE score in VA-ECMO for refractory cardiogenic shock: insights from global trends and the MIMIC-IV database. J Thorac Dis 2026;18(7):783. PMID: 42583220.