Systematic Coronary Risk Evaluation 2 (SCORE2)

Klinischer Hintergrund

SCORE2 wurde entwickelt, um den Vorgänger SCORE abzulösen, der nur das Risiko einer tödlichen kardiovaskulären Erkrankung (CVD) schätzte und damit die tatsächliche klinische Last nichttödlicher Ereignisse unterschätzte. SCORE2 schätzt stattdessen das 10-Jahres-Risiko eines kombinierten Endpunkts aus tödlicher und nichttödlicher CVD, was die Entscheidung besser abbildet, vor der die Klinik tatsächlich steht: ob eine Primärprävention, vor allem eine lipidsenkende Therapie, bei einer ansonsten gesunden Person gerechtfertigt ist.

Das Instrument ist in die ESC-Leitlinien zur CVD-Prävention von 2021 integriert, in denen es die Grundlage der Risikostratifizierung von Personen ohne etablierte CVD oder Diabetes bildet. Der zentrale Vorteil gegenüber früheren Modellen ist die regionale Rekalibrierung: Dasselbe Risikofaktorprofil ergibt in verschiedenen Teilen Europas ein unterschiedliches absolutes Risiko, sodass eine Person, die in einer Niedrigrisikoregion unter der Behandlungsschwelle liegt, in einer Hochrisikoregion darüber liegen kann.

Berechnung der Systematic Coronary Risk Evaluation 2 (SCORE2)

SCORE2 beruht auf geschlechtsspezifischen Cox-Modellen mit Adjustierung für konkurrierende Risiken, in denen der lineare Prädiktor (LP) eine Funktion von Alter, Rauchstatus, systolischem Blutdruck, Gesamtcholesterin und HDL-Cholesterin ist, mit Interaktionstermen zwischen Alter und den übrigen Variablen. Das geschätzte Risiko berechnet sich als:

$$\text{Risiko}_{10\text{ Jahre}} = 1 - S_0(10)^{\exp(\text{LP})}$$

Dabei ist $S_0(10)$ das geschlechtsspezifische Basisüberleben nach 10 Jahren und LP der geschlechtsspezifische lineare Prädiktor. Das Ergebnis wird anschließend über eine komplementäre Log-Log-Transformation auf eine der vier ESC-Risikoregionen rekalibriert, sodass derselbe LP je nach gewählter Region ein unterschiedliches absolutes Risiko ergibt.

Die Ableitungskohorte umfasste 677 684 Personen aus 45 Kohorten in 13 europäischen Ländern mit 30 121 CVD-Ereignissen während der Nachbeobachtung [1]. Die Modelle wurden für Männer und Frauen getrennt mit eigenen Koeffizienten für alle Prädiktoren entwickelt. Die regionale Rekalibrierung beruhte auf Schätzungen der CVD-Inzidenz und der Risikofaktorverteilung aus Daten von 10 776 466 Personen, eingeteilt in vier Risikoregionen nach der landesspezifischen CVD-Mortalität: Niedrigrisikoregion, Region mit mäßigem Risiko, Hochrisikoregion und Region mit sehr hohem Risiko [1].

Interpretation in der Praxis

Das geschätzte 10-Jahres-Risiko ist an den ESC-Risikoschwellen der Altersgruppe von 50 bis 69 Jahren zu interpretieren, in der 5 % und 10 % die Grenzen zu hohem und sehr hohem Risiko bilden [2,4]. Für Personen von 40 bis 49 Jahren gilt nach den ESC-Leitlinien stattdessen eine einzige Schwelle von ≥5 % für die Einstufung als hohes Risiko. Der Rechner verlangt die ausdrückliche Wahl der kardiovaskulären Risikoregion, und diese Wahl beeinflusst das Ergebnis erheblich: Ein 50-jähriger männlicher Raucher mit einem systolischen Blutdruck von 140 mmHg, einem Gesamtcholesterin von 5,5 mmol/L und einem HDL von 1,3 mmol/L erhält in der Niedrigrisikoregion ein geschätztes 10-Jahres-Risiko von 5,9 % gegenüber 14,0 % in der Region mit sehr hohem Risiko [1].

Die Wahl der Region ist der Einzelschritt, der das Ergebnis am stärksten beeinflusst. Die falsche Region zu verwenden, etwa die Rekalibrierung der Niedrigrisikoregion auf eine Person aus einer Hochrisikoregion anzuwenden, kann zu einer erheblichen Unterschätzung des Risikos und damit zur Unterbehandlung führen.

Validierung und Testgüte

Die externe Validierung erfolgte in 25 Kohorten aus 15 europäischen Ländern mit 1 133 181 Personen und 43 492 CVD-Ereignissen [1]. Der c-Index lag je nach Kohorte zwischen 0,67 (95 %-KI 0,65 bis 0,68) und 0,81 (95 %-KI 0,76 bis 0,86), was Unterschiede des Populationsrisikos und der Nachbeobachtung widerspiegelt.

In einer externen Validierung in der Clinical Practice Research Datalink (CPRD, Vereinigtes Königreich, n = 518 015, 12 675 CVD-Ereignisse) erreichte SCORE2 einen c-Index von 0,737 (95 %-KI 0,732 bis 0,741) [3]. Dieselbe Studie zeigte, dass die Ergänzung um Risikomodifikatoren wie den Koronarkalk, das hs-Troponin T und die Familienanamnese die Diskrimination nur geringfügig auf 0,740 (95 %-KI 0,636 bis 0,745) verbesserte, ohne die Kalibrierung zu verschlechtern [3]. Das deutet darauf hin, dass SCORE2 als eigenständiges Instrument den Großteil der prädiktiven Information konventioneller Risikofaktoren erfasst, dass die Diskrimination aber mäßig ist.

In einer koreanischen Bevölkerungskohorte (NHIS, n = 324 384) überschätzte SCORE2 das Risiko in allen Altersgruppen und bei beiden Geschlechtern, mit einem c-Index von 0,604 bei Männern und 0,625 bei Frauen [2]. Die Kalibrierung war in einer ostasiatischen Population somit unzureichend, was unterstreicht, dass das Modell für europäische Populationen entwickelt und rekalibriert wurde.

Limitationen

SCORE2 ist für Personen mit bekannter CVD, Diabetes mellitus, familiärer Hypercholesterinämie oder chronischer Nierenerkrankung nicht validiert und darf für diese Gruppen nicht verwendet werden. Für Personen über 69 Jahre gibt es ein eigenes Modell, SCORE2-OP, mit eigenen Koeffizienten und eigener Rekalibrierung. Das Instrument erfasst die Wirkung bestimmter in der klinischen Praxis genutzter Risikomodifikatoren nicht, darunter Koronarkalk, Familienanamnese, CRP, Lipoprotein(a) und sozioökonomischer Status, die nach den ESC-Leitlinien eine Auf- oder Abwärtskorrektur des geschätzten Risikos rechtfertigen können [3]. Das von Hageman et al. beschriebene flexible Verfahren zur Ergänzung solcher Modifikatoren erhöht die Diskrimination allerdings nur marginal [3].

Eine weitere Einschränkung ist, dass das Risiko nicht statisch ist. Wer heute unter der Behandlungsschwelle liegt, kann sie allein durch das Älterwerden oder durch veränderte Risikofaktoren überschreiten, weshalb eine regelmäßige Neubewertung erfolgen sollte. Schließlich überschätzt das Modell das Risiko in Populationen außerhalb Europas, wie in ostasiatischen Kohorten gezeigt wurde [2], und sollte dort ohne regionsspezifische Rekalibrierung nicht verwendet werden.

Befunde aus der SCAPIS-Kohorte

In der schwedischen SCAPIS-Studie (Swedish Cardiopulmonary Bioimage Study) wurde das 10-Jahres-Risiko mit SCORE2 bei 26 570 scheinbar gesunden Personen im Alter von 50 bis 64 Jahren geschätzt [4]. Davon wurden 32 % als hohes und 4 % als sehr hohes 10-Jahres-Risiko für CVD eingestuft, sodass 35 % der Gesamtpopulation nach den ESC-Leitlinien für eine lipidsenkende Therapie infrage kamen. Unter den Behandlungsberechtigten, die eine Koronar-CT erhielten, hatten 38 % keine Zeichen einer koronaren Atherosklerose [4]. Die Verwendung der SCORE2-Risikodiagramme anstelle der Gleichung erhöhte den Anteil der Behandlungsberechtigten auf 52 %, von denen 44 % keine Atherosklerose aufwiesen [4]. Die Ergebnisse verdeutlichen ein klinisches Spannungsfeld: Ein erheblicher Anteil einer scheinbar gesunden schwedischen Population mittleren Alters wird nach den geltenden Leitlinien zum Behandlungskandidaten, und ein Teil davon hat keine nachweisbare subklinische Atherosklerose.

Quellen

1. SCORE2 working group and ESC CVD Risk Collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J 2021;42(25):2439–54. PMID: 34120177
2. Choi J, Sung S, Park SK et al. SCORE and SCORE2 in East Asian Population: A Performance Comparison. JACC Asia 2024;4(4):265–74. PMID: 38660103
3. Hageman SHJ, Petitjean C, Pennells L et al. Improving 10-year cardiovascular risk prediction in apparently healthy people: flexible addition of risk modifiers on top of SCORE2. Eur J Prev Cardiol 2023;30(15):1705–14. PMID: 37264679
4. Yari A, Ueda P, Lundman P et al. Eligibility for lipid-lowering therapy when applying systemic coronary risk estimation 2 according to guidelines on apparently healthy middle-aged individuals. Eur J Prev Cardiol 2024;31(15):1890–7. PMID: 38842486