Systematic Coronary Risk Evaluation 2-Diabetes (SCORE2-Diabetes)

Klinischer Hintergrund

SCORE2-Diabetes wurde entwickelt, um eine Schwäche der früheren ESC-Risikostratifizierung beim Typ-2-Diabetes zu beheben. Das für die Allgemeinbevölkerung gedachte konventionelle SCORE2 behandelt den Diabetes als binäre Variable und verfehlt damit die große individuelle Streuung des kardiovaskulären Risikos innerhalb der Diabetesgruppe. Das Risiko einer Person mit Typ-2-Diabetes variiert je nach HbA1c, Nierenfunktion und Alter bei Diabetesmanifestation um ein Mehrfaches, Unterschiede, die SCORE2 nicht erfasst [1].

In den ESC-Leitlinien von 2023 zu Diabetes und kardiovaskulären Erkrankungen wurde SCORE2-Diabetes als empfohlenes Instrument der Risikoschätzung bei Typ-2-Diabetes ab 40 Jahren, ohne etablierte atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung und ohne schwere Endorganschädigung, aufgenommen [2]. Die Entscheidung, die das Instrument stützen soll, ist vor allem, wann eine Intensivierung der Prävention gerechtfertigt ist: Statintherapie, Blutdruckziele und die Wahl glukosesenkender Arzneimittel mit belegtem kardiovaskulärem Nutzen.

Berechnung der Systematic Coronary Risk Evaluation 2-Diabetes

SCORE2-Diabetes beruht auf den Grundprädiktoren von SCORE2 (Alter, Geschlecht, aktuelles Rauchen, systolischer Blutdruck, Gesamtcholesterin und HDL-Cholesterin) und ergänzt drei diabetesspezifische Variablen: HbA1c, Alter bei Diagnose des Typ-2-Diabetes und logarithmierte eGFR. Jeder der drei diabetesspezifischen Prädiktoren hat Altersinteraktionsterme, sodass ihr Beitrag zur Risikovorhersage mit dem Alter variiert. Das Modell ist geschlechtsstratifiziert und für konkurrierende Risiken adjustiert.

Formal wird das 10-Jahres-Risiko ausgedrückt als:

$$\text{Risiko}$${10} = 1 - S{0,r}(10)^{\exp(\eta)}

Dabei ist $S_{0,r}(10)$ das regionsspezifische Basisüberleben nach 10 Jahren, kalibriert auf eine der vier kardiovaskulären Risikoregionen der ESC (Niedrigrisikoregion, Region mit mäßigem Risiko, Hochrisikoregion oder Region mit sehr hohem Risiko), und $\eta$ der lineare Prädiktor:

$$\eta = \eta_{\text{SCORE2}} + \beta_1 \cdot \text{HbA1c} + \beta_2 \cdot \text{Alter}$${\text{diab}} + \beta_3 \cdot \ln(\text{eGFR}) + \sum{j=1}^{3} \gamma_j \cdot X_j \cdot \text{Alter}

Hier ist $\eta_{\text{SCORE2}}$ der lineare Prädiktor von SCORE2 aus den konventionellen Risikofaktoren, $X_j$ sind die drei diabetesspezifischen Variablen und $\gamma_j$ deren Altersinteraktionskoeffizienten.

Die Ableitungskohorte umfasste 229 460 Teilnehmende mit Typ-2-Diabetes und ohne frühere kardiovaskuläre Erkrankung aus vier Datenquellen in sieben Ländern (England, Wales, Schottland, Frankreich, Deutschland, Italien und USA) mit 43 706 kardiovaskulären Ereignissen während der Nachbeobachtung [1]. Die Modelle wurden auf die CVD-Inzidenz in vier europäischen Risikoregionen rekalibriert. Die externe Validierung erfolgte an 217 036 Personen mit 38 602 Ereignissen aus Schweden, Spanien, Kroatien und Malta [1]. Modellierter Endpunkt waren nichttödlicher Myokardinfarkt, Schlaganfall oder kardiovaskulärer Tod innerhalb von 10 Jahren.

Interpretation in der Praxis

Nach den ESC-Leitlinien von 2023 übersetzt sich die absolute Risikoschätzung in Risikoklasse und Behandlungsintensität [2,6]:

Die Einteilung gilt nur für Personen ohne etablierte atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung und ohne schwere Endorganschädigung. Nach der ESC-Definition umfasst die schwere Endorganschädigung eine eGFR unter 45 mL/min/1,73 m² unabhängig von der Albuminurie, eine eGFR von 45 bis 59 mit einer Albuminurie von 30 bis 300 mg/g, eine Proteinurie über 300 mg/g oder eine mikrovaskuläre Schädigung in mindestens drei Organsystemen [6]. Wer eine solche Schädigung oder eine klinisch manifeste Atherosklerose hat, trägt unabhängig von der Punktzahl ein sehr hohes Risiko und soll nicht mit SCORE2-Diabetes bewertet werden.

Der Beitrag des Scores zeigt sich deutlich im Beispiel der Ableitungsstudie: Ein 60-jähriger Mann in einer Region mit mäßigem Risiko, Nichtraucher, mit durchschnittlichen konventionellen Risikofaktoren, einem HbA1c von 50 mmol/mol, einer eGFR von 90 mL/min/1,73 m² und einer Diabetesdiagnose im Alter von 60 Jahren erhält ein 10-Jahres-Risiko von 11 %, gegenüber 17 % für einen ansonsten gleichen Mann mit einem HbA1c von 70 mmol/mol, einer eGFR von 60 und einer Diagnose im Alter von 50 Jahren [1]. Für eine entsprechende Frau lauteten die Zahlen 8 % beziehungsweise 13 %. Der Unterschied veranschaulicht den Sinn, HbA1c, eGFR und Alter bei Diabetesdiagnose zu den Grundvariablen von SCORE2 hinzuzufügen: Dieselben konventionellen Risikofaktoren ergeben je nach Diabetesprofil ein völlig unterschiedliches absolutes Risiko.

Validierung und Testgüte

In der externen Validierungskohorte der Ableitungsstudie zeigte SCORE2-Diabetes eine gute Diskrimination und eine gegenüber dem SCORE2 für die Allgemeinbevölkerung verbesserte Vorhersagekraft, mit einer Zunahme des C-Index um 0,009 bis 0,031 [1]. Die regionale Kalibrierung war in allen vier Risikoregionen zufriedenstellend.

Eine externe Validierung in einer niederländischen hausärztlichen Kohorte zeigte, dass SCORE2-Diabetes für gebürtige Niederländerinnen und Niederländer gut kalibrierte, das Risiko für Personen anderer Herkunft und für Personen niedrigerer sozioökonomischer Gruppen aber unterschätzte [3]. In hohem sozioökonomischem Status wurde eine Überschätzung festgestellt. Migration und Sozioökonomie müssen bei der Interpretation der Schätzung daher klinisch berücksichtigt werden.

Eine spanische Validierung in der CARDIANA-Kohorte verglich 18 Risikomodelle und fand, dass SCORE2-Diabetes zu den am besten abschneidenden Modellen gehörte, mit guter Kalibrierung ohne Rekalibrierungsbedarf [4]. Zu den Modellen vergleichbarer Leistung zählten ADVANCE und DIAL2, die einfacher anzuwenden sind, aber keine regionale Kalibrierung bieten.

Eine Metabolomikstudie hat gezeigt, dass sich SCORE2-Diabetes durch die Ergänzung metabolischer Biomarker weiter verbessern lässt, was darauf hindeutet, dass die Diskrimination des Modells nicht optimal ist und Raum für künftige Verbesserungen besteht [5].

Limitationen

Das Instrument gilt nur für Erwachsene von 40 bis 69 Jahren mit Typ-2-Diabetes. Es darf nicht bei Typ-1-Diabetes und nicht bei Personen mit etablierter atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung oder schwerer Endorganschädigung verwendet werden, die definitionsgemäß unabhängig von der Punktzahl ein sehr hohes Risiko tragen.

eGFR und HbA1c sollten aktuelle Werte sein, vorzugsweise innerhalb des letzten Jahres gemessen, da Veränderungen dieser Variablen die Schätzung rasch beeinflussen. Wessen HbA1c von 50 auf 70 mmol/mol steigt, kann eine ganze Risikoklasse nach oben rücken, und Entsprechendes gilt für eine sinkende eGFR.

In einer rumänischen Querschnittsstudie an 70 stationär behandelten Personen in einer Region mit sehr hohem Risiko wurden 87 % nach den Kriterien von 2023 als sehr hohes Risiko klassifiziert, und die Hälfte wurde gegenüber den Leitlinien von 2021 umklassifiziert, meist in eine höhere Risikoklasse [6]. Das spiegelt wider, dass SCORE2-Diabetes in Populationen mit hohem Hintergrundrisiko zu einer konservativeren Risikoeinstufung führen kann als ältere kategorienbasierte Systeme, was eine Stärke ist, zugleich aber unterstreicht, dass der Score in seinem regionalen Kontext zu interpretieren ist.

Quellen

1. SCORE2-Diabetes Working Group and ESC CVD Risk Collaboration. SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. Eur Heart J. 2023;44(28):2544–56. PMID: 37247330
2. Marx N et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023;44(39):4043–140. PMID: 37622663
3. Alfaraj SA et al. External validation of SCORE2-Diabetes in The Netherlands across various socioeconomic levels in native-Dutch and non-Dutch populations. Eur J Prev Cardiol. 2025;32(7):555–63. PMID: 39485827
4. Enguita-Germán M et al. External validation of cardiovascular risk scores in patients with Type 2 diabetes using the Spanish population-based CARDIANA cohort. Eur J Prev Cardiol. 2026;33(1):111–20. PMID: 40439899
5. Xie R et al. Improving 10-year cardiovascular risk prediction in patients with type 2 diabetes with metabolomics. Cardiovasc Diabetol. 2025;24(1):18. PMID: 39806417
6. Luca SA et al. To What Extent Does Cardiovascular Risk Classification of Patients with Type 2 Diabetes Differ between European Guidelines from 2023, 2021, and 2019? A Cross-Sectional Study. Medicina (Kaunas). 2024;60(2):334. PMID: 38399621