Klinischer Hintergrund
Die Entscheidung über eine Primärprävention bei älteren Erwachsenen unterscheidet sich grundlegend von der entsprechenden Entscheidung im mittleren Lebensalter. Das absolute Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen steigt mit dem Alter, doch zugleich nimmt das konkurrierende Risiko des nichtkardiovaskulären Todes zu, und der Nutzen lipid- und blutdrucksenkender Arzneimittel muss gegen Nebenwirkungen, Polypharmazie und Interaktionen abgewogen werden. SCORE2-OP wurde entwickelt, um die Lücke zwischen SCORE2 (gültig für 40 bis 69 Jahre) und dem klinischen Bedarf an einer strukturierten Risikoschätzung ab 70 Jahren zu schließen. Das Instrument schätzt das 10-Jahres-Risiko einer tödlichen und nichttödlichen kardiovaskulären Erkrankung und modelliert das konkurrierende Risiko des nichtkardiovaskulären Todes ausdrücklich mit, was in einer Population mit hoher Hintergrundmortalität notwendig ist [1].
Berechnung von SCORE2-OP
SCORE2-OP beruht auf einem geschlechtsspezifischen Cox-Modell mit Adjustierung für konkurrierende Risiken. Das Risiko berechnet sich als:
Dabei ist das geschlechtsspezifische Basisüberleben nach 10 Jahren, LP der lineare Prädiktor und eine regionale Kalibrierungsanpassung. Der lineare Prädiktor ist eine gewichtete Summe aus Alter, Rauchstatus, Diabetes, systolischem Blutdruck, Gesamtcholesterin und HDL-Cholesterin mit geschlechtsspezifischen Koeffizienten. Das Ergebnis wird auf eine von vier Risikoregionen rekalibriert, die sich nach der kardiovaskulären Mortalität des Landes richten: Niedrigrisikoregion, Region mit mäßigem Risiko, Hochrisikoregion und Region mit sehr hohem Risiko [1].
Die Ableitungskohorte bestand aus 28 503 Personen über 65 Jahre ohne etablierte atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung in der Cohort of Norway (CONOR), mit 10 089 kardiovaskulären Ereignissen während der Nachbeobachtung. Das Modell wurde extern in sechs unabhängigen Kohorten mit insgesamt 338 615 Personen und 33 219 Ereignissen validiert [1].
Interpretation in der Praxis
Die ESC-Leitlinien von 2021 definieren für Personen ab 70 Jahren anhand von SCORE2-OP folgende Risikokategorien:
| Risikokategorie | 10-Jahres-Risiko | Klinisches Vorgehen |
|---|---|---|
| Niedriges bis mäßiges Risiko | <15 % | Lebensstilberatung; Behandlung einzelner Risikofaktoren nach Zielwerten, doch eine routinemäßige medikamentöse Primärprävention wird individuell erörtert |
| Hohes Risiko | 15 bis <20 % | Aktive medikamentöse Behandlung von Lipiden und Blutdruck auf Zielwerte; intensivierte Lebensstilintervention |
| Sehr hohes Risiko | ≥20 % | Vollständige Risikofaktormodifikation; Statin und blutdrucksenkende Therapie indiziert, sofern keine Kontraindikationen bestehen |
Die Schwellen liegen niedriger als in jüngeren Altersgruppen, was die kürzere erwartete Restlebenszeit und das höhere konkurrierende Risiko widerspiegelt. Ein wichtiger Zusatz ist, dass die Entscheidung nicht allein auf der Prozentzahl beruhen darf: Bei einer 85-jährigen Person mit Gebrechlichkeit und Polypharmazie kann ein berechnetes Risiko von 22 Prozent zu einer anderen Entscheidung führen als bei einer robusten 72-jährigen Person mit derselben Punktzahl.
Validierung und Testgüte
In der Ableitungsstudie lag der c-Index in den externen Validierungskohorten zwischen 0,63 (95-Prozent-Konfidenzintervall 0,61 bis 0,65) und 0,67 (0,64 bis 0,69) und damit niedriger als üblicherweise für SCORE2 in jüngeren Altersgruppen [1]. Die geringere Diskrimination ist zu erwarten: Das Alter wird in hohen Altersgruppen zum dominierenden Risikofaktor, und die übrigen Variablen tragen weniger zur Differenzierung zwischen Personen bei.
In einer kanadischen hausärztlichen Kohorte mit 9 885 Personen im Alter von 70 bis 89 Jahren betrug die c-Statistik für SCORE2-OP 0,64 bei Frauen und 0,62 bei Männern. Das unkalibrierte Modell überschätzte das Risiko bei beiden Geschlechtern um mehr als 100 Prozent. Bei Anwendung der Kalibrierung der Niedrigrisikoregion verbesserte sich die Kalibrierung, doch das Risiko wurde bei Frauen weiterhin um 60 Prozent und bei Männern um 13 Prozent überschätzt [2]. Das unterstreicht, dass die regionale Kalibrierung notwendig, aber nicht immer ausreichend ist, wenn das Modell in einer Population angewandt wird, die sich von den europäischen Ableitungskohorten unterscheidet.
Eine Analyse der tatsächlichen klinischen Anwendung in vier südeuropäischen Ländern zeigte, dass SCORE2-OP in der Praxis meist dazu führte, Personen den Kategorien hohes oder sehr hohes Risiko zuzuordnen, und dass ein erheblicher Anteil älterer Personen auch in Ländern mit niedriger kardiovaskulärer Mortalität wegen des starken Altersbeitrags in diesen Kategorien landet [3].
Limitationen
SCORE2-OP gilt nur für Personen ohne etablierte kardiovaskuläre Erkrankung. Bei früherem Myokardinfarkt, Schlaganfall, peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder etablierter koronarer Herzkrankheit besteht definitionsgemäß unabhängig von der Punktzahl ein sehr hohes Risiko, und SCORE2-OP darf nicht für Entscheidungen zur Primärprävention verwendet werden.
Das Modell wurde in einer ansonsten gesunden Population abgeleitet. Für Personen mit ausgeprägter Gebrechlichkeit, multiplen chronischen Erkrankungen oder hoher Versorgungsinanspruchnahme ist es nicht validiert, und in der spezialisierten geriatrischen Versorgung ist Vorsicht geboten. Eine externe Validierung in einer Kohorte geriatrischer ambulanter Personen zeigte, dass die Diskrimination in dieser Population sinkt, besonders wenn alle unabhängig von einer früheren CVD eingeschlossen werden [4].
Der Diabetes geht als binäre Variable ohne Unterscheidung von Typ 1 und Typ 2 oder des Ausmaßes der Stoffwechselkontrolle ein. Nierenfunktion, familiäre Hypercholesterinämie und Lp(a) sind nicht enthalten, obwohl diese Faktoren das Risiko in der älteren Population erheblich beeinflussen können. Kreatinin oder eGFR fehlen insbesondere deshalb, weil SCORE2-OP auf Variablen beruht, die in großen Bevölkerungsregistern verfügbar sind; das bedeutet jedoch, dass Personen mit eingeschränkter Nierenfunktion falsch eingestuft werden können.
Ein praktischer Fallstrick ist die Verwechslung von SCORE2-OP mit SCORE2. Die Tabellen und Algorithmen der beiden Altersgruppen verwenden unterschiedliche Basisüberlebenswerte, Anpassungskonstanten und Kalibrierungsfaktoren. Die SCORE2-Tabellen auf eine 74-jährige Person anzuwenden, ergibt falsche Ergebnisse.
Wahl der Risikoregion in der Praxis
Die Kalibrierungsfaktoren sind stets nach der ESC-Risikoregion des jeweiligen Landes zu wählen; Deutschland ist dabei der Region mit mäßigem Risiko zugeordnet. Die kanadische Validierungsstudie zeigte allerdings, dass die Kalibrierung der Niedrigrisikoregion die Überschätzung nicht vollständig beseitigt, und eine landesspezifische Validierung von SCORE2-OP liegt nicht vor. Klinische Entscheidungen sollten daher berücksichtigen, dass das berechnete Risiko etwas zu hoch ausfallen kann, besonders bei Frauen [2].
Quellen
- SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four geographical risk regions. Eur Heart J 2021;42(25):2455-67. PMID: 34120185
- Sud M, Sivaswamy A, Austin PC et al. Validation of the European SCORE2 models in a Canadian primary care cohort. Eur J Prev Cardiol 2024;31(6):668-76. PMID: 37946603
- Fontainhas M, Gavina C, Miranda J et al. Cardiovascular risk profile with SCORE2 and SCORE2-OP: comparing Portugal, Spain, Italy, and France using the new European predictive models. Front Cardiovasc Med 2024;11:1509240. PMID: 39744208
- Nijskens CM, Wiersinga JHI, MacNeil-Vroomen JL et al. External Validation of SCORE2-OP for Predicting Cardiovascular Mortality in Frail Geriatric Outpatients. J Am Med Dir Assoc 2026;27(4):106102. PMID: 41628900