Sgarbossa-Kriterien für den Myokardinfarkt bei Linksschenkelblock

Klinischer Hintergrund

Ein Linksschenkelblock verschiebt die Repolarisation und macht die üblichen ST-Hebungskriterien des akuten Myokardinfarkts unanwendbar. Historisch wurde ein „neuer oder vermutlich neuer Linksschenkelblock“ bei Brustschmerz als STEMI-Äquivalent behandelt, doch eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse von 51 Studien zeigt, dass das Alter des Schenkelblocks keinen diagnostischen Wert hat: Die Likelihood Ratio für einen neuen versus einen alten LSB betrug 1,30 (95 %-KI 0,75 bis 1,85), mit einem Konfidenzintervall, das 1,0 einschließt [5]. Die Entscheidung kann sich also nicht auf die zeitliche Einordnung stützen, sondern muss auf spezifischen EKG-Mustern beruhen.

Die Sgarbossa-Kriterien wurden entwickelt, um genau diese Lücke zu schließen: mit hoher Spezifität Patientinnen und Patienten mit Linksschenkelblock (oder kammerstimuliertem Rhythmus) zu identifizieren, die einen akuten Koronarverschluss haben und daher einer akuten Reperfusionstherapie zugeführt werden sollten. Der Score ist kein Screening-Instrument, sondern ein Regelwerk, um einen Verschluss von den Repolarisationsveränderungen zu unterscheiden, die der Schenkelblock selbst verursacht.

Berechnung der Sgarbossa-Kriterien

Drei EKG-Kriterien werden beurteilt, jedes mit einer festen Punktzahl:

$$\text{Punkte} = 5 \cdot [\text{konkordante STE} \geq 1,\text{mm}] + 3 \cdot [\text{konkordante STD} \geq 1,\text{mm in V1--V3}] + 2 \cdot [\text{diskordante STE} \geq 5,\text{mm}]$$

Die eckigen Klammern bezeichnen eine Indikatorvariable: 1, wenn das Kriterium erfüllt ist, sonst 0. Konkordant bedeutet, dass die ST-Abweichung in dieselbe Richtung weist wie der QRS-Komplex. Diskordant bedeutet, dass die ST-Abweichung in die Gegenrichtung weist. Eine Gesamtpunktzahl ≥3 gilt als diagnostisch für einen akuten Myokardinfarkt.

Die Ableitungsstudie beruhte auf Patientinnen und Patienten der GUSTO-1-Studie, einer großen Thrombolysestudie mit 26 003 nordamerikanischen Teilnehmenden. Von diesen hatten 131 (0,5 %) sowohl einen akuten Myokardinfarkt als auch einen Linksschenkelblock. Ihre EKGs wurden verblindet mit EKGs von Kontrollpersonen mit chronischer koronarer Herzkrankheit und Linksschenkelblock verglichen. Die drei Kriterien wurden mittels multivariater Analyse identifiziert und anschließend in einer unabhängigen Kohorte von Personen mit akutem Brustschmerz und Linksschenkelblock validiert [1]. Das Punktesystem (0 bis 10 Punkte) ergab eine hohe Spezifität für die Diagnose des akuten Myokardinfarkts.

Interpretation in der Praxis

Die niedrige Sensitivität der Originalkriterien (siehe unten) bedeutet, dass ein negatives Ergebnis einen Verschluss nicht sicher ausschließen kann. Ein positives Ergebnis ist dagegen sehr spezifisch und rechtfertigt sofortiges Handeln.

Validierung und Testgüte

Die ursprünglichen Sgarbossa-Kriterien zeigten in mehreren externen Validierungen eine hohe Spezifität, aber eine niedrige Sensitivität. In einer retrospektiven Fall-Kontroll-Studie an zwei US-amerikanischen Notaufnahmen und einer regionalen Zuweisungsklinik mit insgesamt 45 Fällen eines akuten Koronarverschlusses und 249 Kontrollen hatten die ursprünglichen gewichteten Kriterien eine Sensitivität von 49 % und eine Spezifität von 100 % [2]. Die ungewichteten Kriterien (bei denen jedes Kriterium unabhängig von der Punktzahl als positiv zählt) ergaben eine Sensitivität von 56 % bei unveränderter Spezifität von 94 % [2].

Zur Verbesserung der Sensitivität schlugen Smith und Mitarbeitende eine Modifikation des dritten Kriteriums vor: Statt einer absoluten Grenze von 5 mm diskordanter ST-Hebung wird ein Verhältnis verwendet, bei dem die ST-Hebung mindestens 25 % der S-Zacken-Amplitude ausmachen muss (ST-Hebung/S-Zacke ≤ −0,25). Diese modifizierte Regel steigerte die Sensitivität in derselben Validierungskohorte auf 80 %, ohne signifikanten Verlust an Spezifität (99 %) [2]. Eine 2025 publizierte systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse von 51 Studien fasste die Testgüte der modifizierten Sgarbossa-Kriterien für den angiographisch bestätigten Verschlussinfarkt mit einer Sensitivität von 83,6 % (95 %-KI 55,4 bis 95,5 %) und einer Spezifität von 92,6 % (95 %-KI 78,9 bis 97,7 %) sowie einer positiven Likelihood Ratio von 11,34 zusammen [5].

In einer schwedischen Studie aus dem Jahr 2024 wurden 623 Patientinnen und Patienten mit Brustschmerz und Linksschenkelblock oder kammerstimuliertem Rhythmus an fünf Notaufnahmen eingeschlossen [4]. Von diesen hatten 15 (2,4 %) einen Verschlussinfarkt. In dieser Niedrigprävalenzpopulation erreichten die ursprünglichen ungewichteten Sgarbossa-Kriterien eine Sensitivität von 26,7 % und eine Spezifität von 86,2 %, während die modifizierten Kriterien eine Sensitivität von 60,0 % bei einer Spezifität von 86,0 % erreichten [4]. Der positive prädiktive Wert war niedrig (4,6 % beziehungsweise 9,4 %), was die geringe Verschlussprävalenz in einer allgemeinen Notaufnahmepopulation widerspiegelt, während der negative prädiktive Wert für alle Kriterien 98 % überstieg [4].

In einer größeren retrospektiven Fall-Kontroll-Studie zum OMI-Paradigma (Verschlussinfarkt) wurde eine strukturierte EKG-Beurteilung bei 808 Patientinnen und Patienten mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom mit den üblichen STEMI-Kriterien verglichen [3]. Die modifizierten Sgarbossa-Kriterien gingen als einer von acht vordefinierten EKG-Befunden für Personen mit Linksschenkelblock oder stimuliertem Rhythmus ein. Die zusammengefasste OMI-Beurteilung hatte eine Sensitivität von 86 % und eine Spezifität von 91 % gegenüber 41 % beziehungsweise 94 % für die STEMI-Kriterien [3]. Personen mit Verschluss, die die STEMI-Kriterien nicht erfüllten, hatten eine vergleichbare Infarktgröße und Mortalität wie STEMI-positive Personen, jedoch eine längere Verzögerung bis zur Angiographie [3].

Limitationen

Die ursprünglichen Sgarbossa-Kriterien haben eine niedrige Sensitivität, insbesondere in Populationen mit niedriger Verschlussprävalenz. Ein negatives Ergebnis schließt einen akuten Koronarverschluss nicht aus, und Personen mit anhaltenden Symptomen und klinischem Verdacht sind unabhängig von der Punktzahl weiter abzuklären.

Die Kriterien wurden für den Linksschenkelblock abgeleitet, werden aber auch beim kammerstimulierten Rhythmus angewandt, bei dem das Muster konkordanter und diskordanter ST-Abweichungen dem beim Schenkelblock ähnelt. Die Validität ist für den stimulierten Rhythmus jedoch schlechter belegt als für den Linksschenkelblock.

Die absolute 5-mm-Grenze für die diskordante ST-Hebung ist der schwächste Teil der Originalkriterien. Sie übersieht Fälle, in denen die ST-Hebung im Verhältnis zur QRS-Amplitude erheblich ist, aber unter 5 mm bleibt, insbesondere bei niedriger R- oder S-Amplitude. Die modifizierte Regel mit einem Verhältnis ≥0,25 (ST-Hebung/S-Zacke) behebt dies und wird häufig als Ergänzung oder Ersatz des dritten Kriteriums empfohlen [2, 5].

In einer allgemeinen Notaufnahmepopulation, in der die Prävalenz des Verschlussinfarkts bei Linksschenkelblock niedrig ist (etwa 2 bis 3 %), wird der positive prädiktive Wert auch bei hoher Spezifität gering [4]. Das bedeutet, dass ein positives Ergebnis mit rascher Angiographie oder Biomarkern bestätigt werden sollte, die sofortige Zuweisung ins Herzkatheterlabor aber nicht verzögern darf, wenn die Punktzahl diagnostisch ist und die Klinik den Verdacht stützt.

Externe Validierung in einer Notaufnahmepopulation

Die Validierungsstudie von Lindow und Mitarbeitenden mit Daten aus fünf Notaufnahmen ist die bislang größte prospektive Auswertung der Sgarbossa-Kriterien in einer nordischen Niedrigprävalenzpopulation [4]. Die Ergebnisse bestätigen, dass EKG-Kriterien allein nicht ausreichen, um einen Verschluss in einer allgemeinen Notaufnahmepopulation sicher vorherzusagen, und dass sowohl die ursprünglichen als auch die modifizierten Kriterien mit klinischer Beurteilung, Troponinen und gegebenenfalls wiederholter EKG-Registrierung kombiniert werden sollten. Die Studie verglich zudem die neueren Barcelona- und Selvester-Kriterien, ohne dass ein Verfahren die anderen in diesem Kontext klar übertroffen hätte [4].

Quellen

1. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1 Investigators. N Engl J Med 1996. PMID: 8559200
2. Meyers HP, Limkakeng AT Jr, Jaffa EJ et al. Validation of the modified Sgarbossa criteria for acute coronary occlusion in the setting of left bundle branch block: A retrospective case-control study. Am Heart J 2015. PMID: 26678648
3. Pendell Meyers H, Bracey A, Lee D et al. Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol Heart Vasc 2021. PMID: 33912650
4. Lindow T, Mokhtari A, Nyström A et al. Comparison of diagnostic accuracy of current left bundle branch block and ventricular pacing ECG criteria for detection of occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol 2024. PMID: 37931659
5. Alencar JN, Lima GWF, Geraldo HACS et al. Accuracy of Left Bundle Branch Block Chronology and Electrocardiography Criteria for Acute Myocardial Infarction Diagnosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Arq Bras Cardiol 2025. PMID: 41191702