Klinischer Hintergrund
Der vereinfachte PESI (sPESI) wurde konstruiert, um den ursprünglichen Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) zu vereinfachen, der elf unterschiedlich gewichtete Variablen und eine Alterseinteilung in Dezilen umfasst. PESI ist prognostisch stark, in der Akutsituation aber aufwendig zu berechnen. Der Bedarf an einem einfacheren Instrument entstand daraus, dass die Risikostratifizierung bei Lungenembolie in der Praxis rasch erfolgen muss, oft in der Notaufnahme, und dass die Entscheidung lautet, ob die Patientin oder der Patient ambulant versorgt werden kann oder eine stationäre Aufnahme benötigt.
sPESI behält sechs der PESI-Variablen bei, kodiert sie binär und verwendet eine einzige Schwelle: null Punkte definieren ein niedriges Risiko. Das Instrument ist damit nicht dafür gedacht, den Schweregrad des Risikos unter Hochrisikopatienten abzustufen, sondern mit hoher Sensitivität diejenigen zu identifizieren, deren 30-Tage-Mortalität so niedrig ist, dass eine ambulante Versorgung erwogen werden kann.
Berechnung des vereinfachten PESI
Jede Variable erhält 1 Punkt, wenn das Kriterium erfüllt ist, sonst 0 Punkte. Die Punktzahl ist die Summe der erfüllten Kriterien und reicht von 0 bis 6. Eine Punktzahl von 0 definiert ein niedriges Risiko; eine Punktzahl von 1 oder mehr ein erhöhtes Risiko.
Die Ableitungskohorte bestand aus 995 spanischen Patientinnen und Patienten mit akuter symptomatischer Lungenembolie, ambulant rekrutiert [1]. Jiménez und Mitarbeiter wandten eine univariate logistische Regression auf die ursprünglichen elf PESI-Variablen an und eliminierten diejenigen, die für die Vorhersage der 30-Tage-Mortalität keine statistische Signifikanz erreichten. Übrig blieben Alter über 80 Jahre, Tumorerkrankung in der Anamnese, chronische kardiopulmonale Erkrankung, Herzfrequenz, systolischer Blutdruck und Sauerstoffsättigung. In der Ableitungskohorte wurden 30,7 % als Niedrigrisiko klassifiziert, mit einer 30-Tage-Mortalität von 1,0 % (95 % KI 0,0 bis 2,1 %) gegenüber 10,9 % in der Hochrisikogruppe. Die Diskrimination, gemessen als AUC, betrug 0,75 (95 % KI 0,69 bis 0,80) und unterschied sich damit nicht vom ursprünglichen PESI [1].
Die externe Validierung erfolgte unmittelbar in der unabhängigen multinationalen RIETE-Kohorte mit 7106 Patientinnen und Patienten, in der 36,2 % als Niedrigrisiko klassifiziert wurden, mit einer 30-Tage-Mortalität von 1,1 % (95 % KI 0,7 bis 1,5 %) gegenüber 8,9 % in der Hochrisikogruppe [1].
Interpretation in der Praxis
| sPESI | Risikokategorie | 30-Tage-Mortalität (gepoolt) | Klinisches Vorgehen |
|---|---|---|---|
| 0 | Niedriges Risiko | ca. 1,0 bis 1,5 % | Ambulante Versorgung kann erwogen werden, wenn geeignete häusliche Verhältnisse, keine schwere Komorbidität und eine gesicherte Nachsorge gewährleistet sind |
| ≥1 | Erhöhtes Risiko | ca. 8,9 bis 10,7 % | Stationäre Aufnahme indiziert; weitere Risikostratifizierung mit Biomarkern und Bildgebung zur Beurteilung der rechtsventrikulären Funktion erwägen |
Eine Patientin mit null Punkten hat in Metaanalysen eine gepoolte 30-Tage-Mortalität von 1,5 % (95 % KI 0,9 bis 2,5 %) auf Grundlage von elf Studien [2]. Dies liegt unter der allgemein akzeptierten Schwelle für eine sichere ambulante Behandlung. Wichtig ist jedoch, dass die Punktzahl niemals der alleinige Faktor sein darf: die soziale Situation, die Schmerzkontrolle, die Therapietreue und der Zugang zur Nachsorge müssen einbezogen werden.
Für Patientinnen und Patienten mit einem oder mehr Punkten liefert sPESI keine feinere Abstufung. Eine Person mit einem Punkt und eine mit vier Punkten fallen in dieselbe Kategorie. Zur Differenzierung innerhalb der Hochrisikogruppe bedarf es einer ergänzenden Beurteilung, üblicherweise mit Biomarkern (Troponin, NT-proBNP) und Echokardiographie zur Erfassung einer rechtsventrikulären Belastung, entsprechend dem ESC-Modell der Risikostratifizierung [5].
Validierung und Testgüte
sPESI wurde in mehreren unabhängigen Kohorten mit übereinstimmenden Ergebnissen validiert. In einer systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse von Elias und Mitarbeitern mit 71 Studien und insgesamt 44 298 Patientinnen und Patienten waren sPESI und der ursprüngliche PESI die am besten validierten Modelle [2]. Die gepoolte 30-Tage-Mortalität betrug in der Niedrigrisikogruppe 1,5 % (95 % KI 0,9 bis 2,5 %) und in der Hochrisikogruppe 10,7 % (95 % KI 8,8 bis 12,9 %), auf Grundlage von elf sPESI-Studien [2].
In einer externen Validierung an einer nordamerikanischen Kohorte von 807 Patientinnen und Patienten am Hartford Hospital erreichte sPESI eine Sensitivität von 100 % für die Krankenhausmortalität bei einem negativen prädiktiven Wert von 100 % [3]. Kein Niedrigrisikopatient verstarb während des stationären Aufenthalts. Die c-Statistik betrug 0,76 für die Krankenhausmortalität und 0,73 für die 30-Tage-Mortalität [3]. Die Spezifität war mit etwa 27 % niedrig, was widerspiegelt, dass das Instrument auf hohe Sensitivität zulasten der Spezifität ausgelegt ist: Ein erheblicher Anteil überlebender Patienten wird dennoch als Hochrisiko eingestuft.
In einer Vergleichsstudie von Venetz und Mitarbeitern an 15 531 Patientinnen und Patienten stufte sPESI 36,8 % als Niedrigrisiko ein gegenüber 40,9 % beim ursprünglichen PESI [4]. Die Mortalität in der Niedrigrisikogruppe betrug 2,7 % für sPESI gegenüber 2,3 % für PESI. Sensitivität (89 % vs. 90 %) und negativer prädiktiver Wert (97 % vs. 98 %) waren vergleichbar. Die AUC war für sPESI jedoch signifikant niedriger: 0,72 (95 % KI 0,71 bis 0,74) gegenüber 0,78 (95 % KI 0,77 bis 0,79) für PESI (p < 0,001) [4]. Der ursprüngliche PESI stufte also einen größeren Anteil als Niedrigrisiko ein und hatte die bessere Diskrimination, doch der klinische Nutzen von sPESI, gemessen an der Fähigkeit, eine Mortalität auszuschließen, war praktisch gleichwertig.
Limitationen
sPESI gilt ausschließlich für Patientinnen und Patienten mit gesicherter akuter Lungenembolie und normalem oder nur mäßig erniedrigtem Blutdruck. Patienten mit hämodynamischer Instabilität (systolischer Blutdruck <90 mmHg oder Vasopressorbedarf) sind definitionsgemäß Hochrisikopatienten und dürfen nicht mit sPESI stratifiziert werden; bei ihnen ist eine Reperfusionstherapie zu prüfen.
Das Instrument wurde an Patientinnen und Patienten mit symptomatischer Lungenembolie abgeleitet. Für die inzidentelle Lungenembolie, also eine bei einer aus anderem Grund durchgeführten Bildgebung zufällig entdeckte Embolie, ist es nicht validiert. Diese Population hat generell eine niedrigere Mortalität, sodass sPESI das Risiko überschätzen kann.
Patientinnen und Patienten mit aktiver Tumorerkrankung bilden eine besondere Gruppe. Eine Tumorerkrankung in der Anamnese ist eine der Variablen, doch das Instrument berücksichtigt weder Tumorart noch Stadium oder laufende Chemotherapie, die alle die Prognose erheblich beeinflussen. In der Metaanalyse war die Mortalität in der Niedrigrisikogruppe für sPESI etwas höher als für PESI, was sich teilweise dadurch erklären lässt, dass Tumorpatienten systematisch einen Punkt erhalten und daher selten in der Niedrigrisikogruppe landen; diejenigen, die es trotz Tumordiagnose tun, können ein erhöhtes Risiko haben, das das Instrument nicht erfasst [2,4].
Die niedrige Spezifität (in den meisten Validierungsstudien unter 40 %) bedeutet, dass ein großer Anteil der Patientinnen und Patienten, die eine ambulante Behandlung vertragen würden, dennoch als Hochrisiko eingestuft wird [3]. Dies ist eine bewusste Designentscheidung: Das Instrument priorisiert, keine Patientin und keinen Patienten mit tödlichem Verlauf zu übersehen, um den Preis, dass weniger Patienten für eine ambulante Versorgung infrage kommen, als mit einem spezifischeren Instrument möglich wäre.
sPESI liefert keine Information zum Blutungsrisiko, das für die Entscheidung über eine ambulante Antikoagulation zentral ist. Eine Patientin mit sPESI 0, aber hohem Blutungsrisiko sollte nicht allein aufgrund der Punktzahl zu Hause behandelt werden.
Quellen
- Jiménez D, Aujesky D, Moores L, et al. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2010;170(15):1383–9. PMID: 20696966
- Elias A, Mallett S, Daoud-Elias M, et al. Prognostic models in acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2016;6(4):e010324. PMID: 27130162
- Weeda ER, Kohn CG, Fermann GJ, et al. External validation of prognostic rules for early post-pulmonary embolism mortality: assessment of a claims-based and three clinical-based approaches. Thromb J. 2016;14:14. PMID: 26977136
- Venetz C, Jiménez D, Mean M, et al. A comparison of the original and simplified Pulmonary Embolism Severity Index. Thromb Haemost. 2011;106(3):423–8. PMID: 21713328
- Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Respir J. 2019;54(3):1901647. PMID: 31473594