STOP-Bang-Score für die obstruktive Schlafapnoe

Klinischer Hintergrund

Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist bei chirurgischen Patientinnen und Patienten häufig und mit erhöhter perioperativer Morbidität verbunden: schwierigere Intubation, mehr postoperative pulmonale Komplikationen, mehr Aufnahmen auf die Intensivstation und längere Liegezeiten. Zugleich ist die Mehrzahl der Fälle nicht diagnostiziert, und die Polysomnographie (PSG) ist ressourcenintensiv und vor einer geplanten Operation selten durchführbar. Der STOP-Bang-Score füllt diese Lücke: ein schnelles, strukturiertes Screening-Instrument, das Personen mit erhöhter Wahrscheinlichkeit einer mittelschweren bis schweren OSA identifiziert und damit die perioperative Überwachung, die Anästhesieplanung und eine mögliche Überweisung ins Schlaflabor leiten kann.

Die Stärke des Scores liegt in seiner hohen Sensitivität: Eine niedrige Punktzahl ist zum Ausschluss einer OSA nützlicher, als eine hohe Punktzahl es zur Bestätigung ist. Er ist daher in erster Linie ein Ausschluss- und kein diagnostisches Instrument.

Berechnung des STOP-Bang

STOP-Bang besteht aus acht binären Fragen zu je 0 oder 1 Punkt, mit einer Gesamtpunktzahl von 0 bis 8:

$$\text{STOP-Bang} = S + T + O + P + B + A + N + G$$

wobei:

• $S$ = Lautes Schnarchen (lauter als Sprechen oder durch geschlossene Türen hörbar)
• $T$ = Müdigkeit, Erschöpfung oder Tagesschläfrigkeit
• $O$ = Beobachtete Apnoe (Schnappatmung) im Schlaf
• $P$ = Behandelter Bluthochdruck
• $B$ = BMI >35 kg/m²
• $A$ = Alter >50 Jahre
• $N$ = Halsumfang >40 cm
• $G$ = Männliches Geschlecht

Risikobänder: 0 bis 2 Punkte entsprechen einem niedrigen, 3 bis 4 einem intermediären und 5 oder mehr einem hohen Risiko für eine mittelschwere bis schwere OSA.

Die Ableitungskohorte bestand aus 746 Patientinnen und Patienten, die zur elektiven Operation am Toronto Western Hospital und am Mount Sinai Hospital in Toronto (Kanada) aufgenommen wurden [1]. Das Medianalter betrug 60 Jahre, 49 Prozent waren Männer, der Median-BMI lag bei 30 kg/m² und der mediane Halsumfang bei 39 cm. Es wurde entweder eine Labor-PSG oder eine portable PSG (Stufe 2) zu Hause durchgeführt. Die OSA-Prävalenz war hoch: 68,4 Prozent hatten eine OSA (AHI >5), davon 20,5 Prozent eine mittelschwere (AHI >15 bis 30) und 18,0 Prozent eine schwere Form (AHI >30). Die Fläche unter der ROC-Kurve betrug 0,65 für jede OSA, 0,67 für die mittelschwere bis schwere und 0,71 für die schwere OSA [1].

Interpretation in der Praxis

Eine Punktzahl von 5 oder mehr ergab in der Ableitungskohorte ein Odds Ratio von 4,8 für eine mittelschwere bis schwere und von 10,4 für eine schwere OSA [1]. Bei 7 bis 8 Punkten stieg das Odds Ratio für die schwere OSA auf 14,9. Die vorhergesagte Wahrscheinlichkeit einer mittelschweren bis schweren OSA stieg von 36 Prozent bei 3 Punkten auf 60 Prozent bei 7 bis 8 Punkten [1].

Validierung und Testgüte

Eine systematische Übersicht und Metaanalyse mit 17 Studien und 9206 Patientinnen und Patienten bestätigte die Testgüte von STOP-Bang sowohl in schlafmedizinischen als auch in chirurgischen Populationen [2]. In der chirurgischen Population (gepoolte Daten aus drei Studien, etwa 1000 Patienten) betrug die Sensitivität am Cut-off ≥3 für die mittelschwere bis schwere OSA 91 Prozent (95 Prozent KI: 87 bis 93) und für die schwere OSA 96 Prozent (95 Prozent KI: 92 bis 98). Die entsprechenden negativen prädiktiven Werte lagen bei 84 bzw. 97 Prozent. Die Spezifität war jedoch niedrig: 32 Prozent für die mittelschwere bis schwere und 29 Prozent für die schwere OSA [2]. In der schlafmedizinischen Population betrug die Sensitivität 94 Prozent für die mittelschwere bis schwere OSA bei einem negativen prädiktiven Wert von 75 Prozent, aber einer Spezifität von nur 34 Prozent [2].

Eine spätere geographisch aufgeschlüsselte Metaanalyse mit 47 Studien und 26 547 Teilnehmenden im schlafmedizinischen Kontext zeigte ähnliche Ergebnisse: Sensitivität über 90 Prozent am Cut-off ≥3, negativer prädiktiver Wert von 77 Prozent für die mittelschwere bis schwere und 91 Prozent für die schwere OSA, aber Spezifitäten von 28 bzw. 24 Prozent [3]. Die diagnostische Genauigkeit (AUC) lag in allen geographischen Regionen über 0,80, ausgenommen Ostasien mit einer AUC von 0,52 (95 Prozent KI: 0,48 bis 0,56) [3]. Das deutet darauf hin, dass STOP-Bang in ostasiatischen Populationen schlechter abschneiden kann, möglicherweise aufgrund von Unterschieden in Körperbau und kraniofazialer Anatomie, die die Grenzwerte für BMI und Halsumfang beeinflussen.

In der Ableitungskohorte war die AUC mäßig (0,67 für die mittelschwere bis schwere OSA), was die Metaanalysen bestätigen: Das Instrument diskriminiert bei der schweren OSA besser als bei leichteren Formen, doch insgesamt ist die Diskrimination nicht stark [1, 2].

Zur Verbesserung der Spezifität bei intermediären Punktzahlen wurden alternative Bewertungsmodelle vorgeschlagen [4]. In einer Studie an 516 chirurgischen Patientinnen und Patienten stieg die Spezifität für die mittelschwere bis schwere OSA von 31 Prozent (bei ≥3 Punkten) auf 85 Prozent, wenn mindestens zwei positive STOP-Fragen zusammen mit einem BMI >35 kg/m² gefordert wurden, und auf 77 Prozent in Kombination mit männlichem Geschlecht. Für die schwere OSA ergab die Kombination STOP ≥2 plus BMI >35 plus männliches Geschlecht eine Spezifität von 97 Prozent [4]. Diese alternativen Modelle sind jedoch nicht in der Standardversion von STOP-Bang umgesetzt und werden nicht routinemäßig verwendet.

Limitationen

STOP-Bang ist ein Screening-Instrument, kein diagnostischer Test. Die niedrige Spezifität am Cut-off ≥3 bedeutet, dass ein großer Anteil der Personen ohne OSA als positiv eingestuft wird, besonders in Populationen mit niedriger Prävalenz. In einer Allgemeinbevölkerung (Sleep Heart Health Study, 4770 Teilnehmende) betrugen die Spezifität 30 Prozent und der positive prädiktive Wert für die mittelschwere bis schwere OSA nur 16 Prozent [2].

Eine retrospektive Kohortenstudie an 26 068 Patientinnen und Patienten mit großen elektiven nicht kardialen Eingriffen stellte die prädiktive Validität von STOP-Bang für perioperative Endpunkte infrage [5]. Zwar stieg der Anteil bereits diagnostizierter OSA über die Risikobänder hinweg (4 Prozent bei niedrigem, 12 Prozent bei intermediärem, 44 Prozent bei hohem Risiko), doch STOP-Bang korrelierte nur schwach mit dem ASA-Status (Spearman ρ = 0,28), dem Revised Cardiac Risk Index (ρ = 0,24) und dem Charlson Comorbidity Index (ρ = 0,10). Nach Risikoadjustierung waren die STOP-Bang-Risikobänder weder mit der 30-Tage-Mortalität noch mit kardialen Komplikationen oder der Liegedauer assoziiert [5]. Das deutet darauf hin, dass STOP-Bang das OSA-Risiko misst, nicht aber zwangsläufig das perioperative Risiko als solches.

Das Instrument gilt nicht für Personen mit bereits diagnostizierter OSA, bei denen sich das Vorgehen nach der vorliegenden Abklärung und Behandlung richtet. Es ist ebenso wenig für Schwangere, Kinder oder Patientinnen und Patienten mit zentraler Schlafapnoe validiert. Die Grenzwerte für BMI und Halsumfang stammen aus einer nordamerikanischen chirurgischen Population und müssen für andere ethnische Gruppen möglicherweise angepasst werden, besonders in ostasiatischen Populationen, in denen das Instrument schlechter abschnitt [3].

Quellen

1. Chung F, Subramanyam R, Liao P, et al. High STOP-Bang score indicates a high probability of obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth. 2012;108(5):768-775. PMID: 22401881
2. Nagappa M, Liao P, Wong J, et al. Validation of the STOP-Bang Questionnaire as a Screening Tool for Obstructive Sleep Apnea among Different Populations: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(12):e0143697. PMID: 26658438
3. Pivetta B, Chen L, Nagappa M, et al. Use and Performance of the STOP-Bang Questionnaire for Obstructive Sleep Apnea Screening Across Geographic Regions: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Netw Open. 2021;4(3):e211009. PMID: 33683333
4. Chung F, Yang Y, Brown R, Liao P. Alternative scoring models of STOP-bang questionnaire improve specificity to detect undiagnosed obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med. 2014;10(9):951-958. PMID: 25142767
5. Sankar A, Beattie WS, Tait G, Wijeysundera DN. Evaluation of validity of the STOP-BANG questionnaire in major elective noncardiac surgery. Br J Anaesth. 2019;122(2):255-262. PMID: 30686311