Klinischer Hintergrund
Eine dialysepflichtige akute Nierenschädigung nach Herzchirurgie ist selten, mit einer Inzidenz von etwa 2 bis 4 Prozent in modernen Kohorten, geht aber mit einer deutlich erhöhten Mortalität einher. Die Entscheidung, eine Person mit eingeschränkter Nierenfunktion zu operieren oder zwischen chirurgischer und kathetergestützter Strategie zu wählen, wird häufig gegen dieses Risiko abgewogen. Ohne eine strukturierte Schätzung läuft die Beurteilung leicht auf eine intuitive Zusammenschau von Alter, Nierenfunktion und Komorbidität hinaus, deren Gewichtung willkürlich bleibt. Der Thakar-Score, auch Cleveland-Clinic-Score genannt, wurde entwickelt, um die wichtigsten präoperativen Risikofaktoren in einer einzigen gewichteten Summe zusammenzuführen und damit eine reproduzierbare Grundlage für die präoperative Risikokommunikation und die Ressourcenplanung zu schaffen.
Berechnung des Thakar-Scores
Der Score ist eine gewichtete Summe aus zehn präoperativen Variablen und reicht von 0 bis 17 Punkten:
Dabei ergibt der Operationstyp 0 Punkte für eine reine CABG, 1 für einen reinen Klappeneingriff und 2 für CABG + Klappe oder andere Herzoperationen; das Serumkreatinin ergibt 0 Punkte bei < 1,2 mg/dL, 2 Punkte bei 1,2 bis < 2,1 mg/dL und 5 Punkte bei ≥ 2,1 mg/dL. Die übrigen binären Variablen ergeben je 1 Punkt, ausgenommen die präoperative intraaortale Ballonpumpe und die Notfalloperation mit je 2 Punkten.
Der Score wurde an der Cleveland Clinic Foundation aus 33 217 Personen abgeleitet, die zwischen 1993 und 2002 offen herzchirurgisch operiert wurden [1]. Das Modell wurde an einer zufällig ausgewählten Testmenge von 15 838 Personen entwickelt und intern an den übrigen validiert. Primärer Endpunkt war ein dialysepflichtiges akutes Nierenversagen; dessen Häufigkeit reichte von 0,5 Prozent in der niedrigsten bis 22,1 Prozent in der höchsten Risikokategorie [1]. Die vier Risikokategorien 0 bis 2, 3 bis 5, 6 bis 8 und ≥ 9 wurden anhand des beobachteten Anstiegs der Ereignishäufigkeit festgelegt.
Interpretation in der Praxis
Der Score übersetzt sich in vier Risikobereiche, jeder mit konkreter klinischer Bedeutung:
| Punkte | Risikokategorie | Beobachtete Häufigkeit dialysepflichtiger Nierenschädigung in der Ableitungskohorte | Klinisches Vorgehen |
|---|---|---|---|
| 0 bis 2 | Niedrig | ca. 0,5 Prozent | Standardmäßige präoperative Vorbereitung. Allein aufgrund des Scores ist keine besondere nephroprotektive Maßnahme indiziert. |
| 3 bis 5 | Intermediär | innerhalb des Bereichs ansteigend | Optimierung der präoperativen Flüssigkeitsbilanz und Hämodynamik erwägen. Über ein erhöhtes, aber nicht dominierendes Risiko aufklären. |
| 6 bis 8 | Hoch | deutlich erhöht | Sorgfältige postoperative Überwachung von Diurese und Serumkreatinin planen. Frühzeitige nephrologische Konsultation sicherstellen, falls sich eine Nierenschädigung entwickelt. |
| ≥ 9 | Sehr hoch | bis zu 22 Prozent | Hochrisikofall, bei dem ein Dialysebedarf eine reale Möglichkeit ist. Prüfen, ob die operative Strategie angepasst werden kann, und Ressourcen für eine mögliche Nierenersatztherapie einplanen. |
Der Score ist ein präoperatives Instrument. Er soll nicht die postoperative Behandlung steuern, wenn die Nierenschädigung bereits eingetreten ist, und ersetzt nicht die klinische Beurteilung intraoperativer Faktoren wie Bypasszeit und Blutverlust.
Validierung und Testgüte
In der internen Validierung der Ableitungsstudie wurde eine AUC von 0,81 (95-Prozent-KI 0,78 bis 0,83) in der Testmenge und von 0,82 (95-Prozent-KI 0,80 bis 0,85) in der Validierungsmenge erreicht, ohne signifikanten Unterschied zwischen beiden [1].
Mehrere externe Validierungen haben die Diskriminationsfähigkeit des Scores bestätigt. In einer spanischen Multizenterkohorte von 1 084 Personen aus 24 Krankenhäusern, von denen 248 eine Nierenersatztherapie benötigten, erreichte der Thakar-Score eine AUC von 0,82 und übertraf damit das Mehta-Modell (AUC 0,76); er war vergleichbar mit dem Simplified Renal Index (AUC 0,79) [2]. Die Kalibrierung war jedoch schlecht: Der Score neigte dazu, den tatsächlichen Bedarf an Nierenersatztherapie zu unterschätzen [2].
In einer kroatischen Kohorte von 1 056 konsekutiv zwischen 2012 und 2014 operierten Personen mit einer Inzidenz dialysepflichtiger Nierenschädigung von 3,5 Prozent schnitt der Thakar-Score von fünf verglichenen Modellen mit einer AUC von 0,837 für die dialysepflichtige Nierenschädigung am besten ab [3]. Der Score diskriminierte auch für eine KDIGO-definierte Nierenschädigung ab Stadium 2 angemessen (AUC 0,811) [3].
In einer saudischen Einzelkohortenstudie mit 329 Personen war die Diskrimination für die dialysepflichtige Nierenschädigung mit einer AUC von 0,717 niedriger, bei akzeptabler Kalibrierung (Hosmer-Lemeshow P = 0,342) [4]. Der Score unterschätzte die Inzidenz leicht (vorhergesagt 1,7 Prozent gegenüber beobachtet 2,1 Prozent) [4].
Eine wichtige Einschränkung der Validierungsdaten zeigte sich in einer prospektiven spanischen Multizenterstudie zur elektiven Herzchirurgie, in der Notfalloperationen und Personen mit intraaortaler Ballonpumpe ausgeschlossen waren [5]. In dieser Population fiel die Diskrimination des Thakar-Scores deutlich auf eine AUC von 0,57 (95-Prozent-KI 0,50 bis 0,64), was darauf hinweist, dass der Score viel von seiner Aussagekraft verliert, wenn die am stärksten gewichteten Variablen, Notfalloperation und IABP, fehlen [5].
Limitationen
Der Score gilt für die offene Herzchirurgie mit Herz-Lungen-Maschine. Er ist weder für Katheterverfahren noch für die Off-Pump-Chirurgie oder minimalinvasive Eingriffe im engeren Sinne validiert. Bereits dialysepflichtige Personen wurden aus der Ableitungskohorte ausgeschlossen; für sie darf der Score nicht berechnet werden.
Die am stärksten gewichteten Variablen, präoperatives Serumkreatinin (bis zu 5 Punkte), Notfalloperation (2 Punkte) und präoperative IABP (2 Punkte), tragen zusammen einen großen Teil der Diskriminationsfähigkeit. In einer Population ausschließlich elektiver Fälle ohne IABP fällt die AUC drastisch, was zeigt, dass der Score kein allgemeines Instrument für die gesamte Herzchirurgie ist, sondern darauf angewiesen ist, dass die Hochrisikofälle vertreten sind [5].
Das Serumkreatinin als Risikomarker ist alters- und geschlechtsabhängig, und der Score verwendet feste Schwellen in mg/dL ohne Korrektur für die eGFR. Eine ältere Frau mit niedriger Muskelmasse kann trotz eingeschränkter glomerulärer Filtration ein Serumkreatinin unter 1,2 mg/dL haben und dadurch unterbewertet werden. Umgekehrt kann ein jüngerer Mann mit hoher Muskelmasse überbewertet werden.
Die Kalibrierung ist ein wiederkehrendes Problem. Mehrere externe Validierungen zeigen, dass der Score das tatsächliche Risiko einer dialysepflichtigen Nierenschädigung zu unterschätzen neigt [2, 4], besonders in Populationen mit höherer Inzidenz als in der Ableitungskohorte. Das bedeutet, dass der Score falsche Sicherheit vermitteln kann, wenn er als alleinige Grundlage für den Verzicht auf eine verstärkte postoperative Überwachung dient.
Der Score enthält keine intraoperativen Faktoren wie Bypasszeit, Aortenklemmzeit oder Bluttransfusion, die sich in mehreren Studien als unabhängige Risikofaktoren für eine Nierenschädigung erwiesen haben [3, 4]. Eine Person mit niedrigem Punktwert, aber langer Bypasszeit kann ein reales Risiko tragen, das der Score nicht erfasst.
Quellen
- Thakar CV et al. A clinical score to predict acute renal failure after cardiac surgery. J Am Soc Nephrol 2005. PMID: 15563569
- Vives M et al. External validation and comparison of three scores to predict renal replacement therapy after cardiac surgery: a multicenter cohort. Int J Artif Organs 2011. PMID: 21534243
- Kristovic D et al. Cardiac surgery-associated acute kidney injury: risk factors analysis and comparison of prediction models. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2015. PMID: 26091696
- Alhulaibi AA et al. Validation of Various Prediction Scores for Cardiac Surgery-Associated Acute Kidney Injury. J Saudi Heart Assoc 2022. PMID: 36816793
- Callejas R et al. Preoperative predictive model for acute kidney injury after elective cardiac surgery: a prospective multicenter cohort study. Minerva Anestesiol 2019. PMID: 29756690