TIMI-Score für instabile Angina/NSTEMI

Klinischer Hintergrund

Personen, die sich mit instabiler Angina pectoris oder einem NSTEMI vorstellen, bilden eine heterogene Gruppe mit großer Streuung des Risikos für Tod und ischämische Ereignisse. Früh im Verlauf ist zu entscheiden, ob invasiv, mit früher Koronarangiographie und gegebenenfalls Revaskularisation, oder konservativ mit medikamentöser Therapie und abwartender Haltung vorgegangen wird. Ohne strukturierte Risikoschätzung fällt die Entscheidung leicht aufgrund subjektiver klinischer Einschätzung, mit dem Risiko sowohl der Unterbehandlung von Hochrisikofällen als auch der unnötigen invasiven Abklärung bei niedrigem Risiko.

Der TIMI-Risikoscore für instabile Angina/NSTEMI wurde entwickelt, um ein einfaches, direkt am Krankenbett berechenbares Instrument bereitzustellen, das außer einem kardialen Marker weder Computer noch Labortests erfordert. Der Score soll zwei Zwecken dienen: die Prognose zu stratifizieren und die Wahl zwischen invasiver und konservativer Strategie zu leiten.

Berechnung des TIMI-Risikoscores

Der Score ist die Summe von sieben binären Variablen, die jeweils 0 oder 1 Punkt ergeben:

$$\text{TIMI-Risikoscore} = x_1 + x_2 + x_3 + x_4 + x_5 + x_6 + x_7$$

wobei $x_i \in {0, 1}$ gilt für:

1. Alter ≥65 Jahre
2. ≥3 Risikofaktoren für eine koronare Herzkrankheit (Hypertonie, Hypercholesterinämie, Diabetes, Rauchen, familiäre Belastung)
3. Bekannte koronare Herzkrankheit (Stenose ≥50 %)
4. Acetylsalicylsäure in den letzten 7 Tagen
5. Schwere Angina pectoris (≥2 Episoden in 24 Stunden)
6. ST-Abweichung ≥0,5 mm
7. Erhöhter kardialer Marker

Die Höchstpunktzahl beträgt 7. Die Variablen wurden mittels multivariater logistischer Regression in einer Testkohorte von 1 957 Personen mit instabiler Angina/NSTEMI aus der TIMI-11B-Studie (August 1996 bis März 1998) ausgewählt [1]. Alle Variablen waren unabhängige prognostische Marker des primären Endpunkts: Tod jeglicher Ursache, neuer oder rezidivierender Myokardinfarkt oder schwere rezidivierende Ischämie mit Notwendigkeit einer dringlichen Revaskularisation innerhalb von 14 Tagen nach Randomisierung. Der Score wurde in drei Kohorten validiert: dem Arm mit unfraktioniertem Heparin der ESSENCE-Studie sowie den Enoxaparin-Armen von TIMI 11B und ESSENCE, insgesamt über 5 000 Personen [1].

Interpretation in der Praxis

In der Ableitungskohorte stieg die Ereignisrate mit zunehmender Punktzahl schrittweise und signifikant an, von 4,7 % bei 0/1 Punkten auf 40,9 % bei 6/7 Punkten [1]. Die klinische Interpretation beruht auf dieser Dosis-Wirkungs-Beziehung:

Die Schwelle von 3 Punkten hat besondere klinische Bedeutung erlangt, da die Ableitungsstudie eine signifikante Interaktion zwischen Risikoscore und Therapieansprechen zeigte: Personen mit höherer Punktzahl hatten einen größeren relativen Nutzen einer intensiveren Behandlung [1]. In der klinischen Praxis wird häufig ein Punktwert ≥3 als Indikation genutzt, eine frühe invasive Strategie zu erwägen, während 0–1 Punkte für eine eher konservative Haltung sprechen. Ein Punktwert von 2 bildet einen Graubereich, in dem eine individuelle klinische Beurteilung erforderlich ist.

Validierung und Testgüte

In einer prospektiven spanischen Kohorte von 317 Personen, die sich notfallmäßig mit Brustschmerz bei Verdacht auf ein NSTE-ACS vorstellten, betrug die AUC des TIMI-Risikoscores für die Vorhersage von MACE nach sechs Wochen 0,717 (95 %-KI 0,64–0,79) [2]. In derselben Studie schnitt der HEART-Score etwas besser ab (AUC 0,743) und der GRACE-Score schlechter (AUC 0,649). Der HEART-Score erkannte Niedrigrisikofälle mit höherer Sensitivität und höherem negativem prädiktivem Wert als TIMI [2].

Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse von Validierungsstudien zu Risikoscores beim akuten Koronarsyndrom fand, dass der GRACE-Score sowohl kurz- als auch langfristig generell besser abschnitt als TIMI [3]. Dieselbe Übersicht hielt fest, dass TIMI zu den am umfassendsten geprüften Risikoscores zählt, dass seine Diskrimination bei NSTEMI/instabiler Angina aber niedriger ist als beim STEMI, wo der TIMI-STEMI-Score besser abschneidet [3].

In einer prospektiven Validierung an einer unselektierten Notaufnahmepopulation mit Brustschmerz (1 458 Personen) korrelierte der TIMI-Risikoscore mit dem Endpunkt nach 30 Tagen, doch die Fähigkeit, klar getrennte Risikogruppen zu bilden, war begrenzt [4]. Personen mit 0 Punkten hatten nach 30 Tagen eine Ereignisrate von 1,7 %, höher als in der Ableitungskohorte, was darauf hinweist, dass der Score allein nicht ausreicht, um in einer breiten Notaufnahmepopulation ein ischämisches Risiko sicher auszuschließen [4].

Limitationen

Der TIMI-Risikoscore ist für Personen mit bestätigter oder stark vermuteter instabiler Angina oder NSTEMI abgeleitet und gilt für diese. Für unselektierte Brustschmerzfälle in der Notaufnahme, in der das differenzialdiagnostische Spektrum breiter und die Vortestwahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit niedriger ist, ist er nicht validiert [4]. Den Score auf jeden Brustschmerz anzuwenden, birgt die Gefahr, die Sicherheit niedriger Werte zu überschätzen.

Der Score enthält weder die Nierenfunktion noch hämodynamische Variablen (Blutdruck, Herzfrequenz) oder die Herzinsuffizienzklasse, die alle bekannte prognostische Marker beim NSTE-ACS sind. Das erklärt mit, warum der GRACE-Score, der mehrere dieser Variablen einschließt, in externen Validierungen durchgängig besser abschneidet [2, 3]. Bei komplexem klinischem Bild, eingeschränkter Nierenfunktion oder hämodynamischer Beeinträchtigung sollte der GRACE-Score als ergänzendes Instrument bevorzugt werden.

Die Markervariable ist an das zum Studienzeitpunkt gebräuchliche Analyseverfahren gebunden. Mit modernen hochsensitiven Troponin-Assays können mehr Personen als „erhöhter kardialer Marker“ eingestuft werden als in der Ableitungskohorte, was den Score systematisch anheben und Personen in höhere Risikokategorien verschieben kann. Das ist bei der Interpretation zu berücksichtigen.

Der Score ist statisch und erfasst nur die Situation bei Vorstellung. Wer initial eine niedrige Punktzahl hat, kann im weiteren Verlauf neue ischämische Episoden oder steigende kardiale Marker entwickeln, was eine Neubewertung erfordert.

Quellen

1. Antman EM et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000;284(7):835–42. PMID: 10938172
2. Arispe INSR et al. Comparison of heart, grace and TIMI scores to predict major adverse cardiac events from chest pain in a Spanish health care region. Scientific Reports 2023;13:17280. PMID: 37828141
3. D'Ascenzo F et al. TIMI, GRACE and alternative risk scores in Acute Coronary Syndromes: a meta-analysis of 40 derivation studies on 216,552 patients and of 42 validation studies on 31,625 patients. Contemporary Clinical Trials 2012;33(3):507–14. PMID: 22265976
4. Chase M et al. Prospective validation of the Thrombolysis in Myocardial Infarction Risk Score in the emergency department chest pain population. Annals of Emergency Medicine 2006;48(3):252–9. PMID: 16934646