Vancouver Chest Pain Rule

Klinischer Hintergrund

In der Notaufnahme gehört der Brustschmerz mit Verdacht auf ischämische Ursache zu den häufigsten und ressourcenintensivsten Problemen. Die Mehrheit dieser Personen hat kein akutes Koronarsyndrom (ACS), doch die Folgen eines übersehenen Infarkts sind schwerwiegend genug, dass die traditionelle Praxis oft eine langdauernde Beobachtung, serielle Laborkontrollen und mitunter Provokationstests bei Personen bedeutete, die sich im Nachhinein die ganze Zeit als Niedrigrisikofälle erwiesen. Die Vancouver Chest Pain Rule wurde eigens entwickelt, um eine Untergruppe zu erkennen, die bereits nach 2 Stunden Beobachtung ohne weitere Provokationstests oder stationäre Aufnahme sicher entlassen werden kann. Das Instrument ist somit ein Ausschlussinstrument und kein diagnostischer Test zur Bestätigung eines ACS.

Anwendung der Vancouver Chest Pain Rule

Anders als punktebasierte Instrumente wie HEART oder TIMI ist die Vancouver Chest Pain Rule eine Entscheidungsregel mit zwei alternativen Wegen zur sicheren frühen Entlassung. Eine Punktsumme wird nicht berechnet. Eine Person gilt als sicher für die frühe Entlassung, wenn entweder Weg A oder Weg B erfüllt ist und alle obligatorischen Bedingungen zutreffen:

Weg A (jung, Niedrigrisikoprofil):

• Alter <40 Jahre
• Keine bekannte koronare Herzkrankheit (früherer Myokardinfarkt, PCI, CABG oder Angina pectoris)
• Der Schmerz strahlt nicht in Hals, Kiefer oder einen der Arme aus
• Kein beobachtetes Schwitzen zu Beginn der Beschwerden
• Der Schmerz ist nicht Teil eines akzelerierenden oder zunehmenden Musters
• Keine ischämischen EKG-Veränderungen (neue, nicht vorbekannte)
• Initiales Troponin (0 h) unter der 99. Perzentile
• 2-Stunden-Troponin unter der 99. Perzentile

Weg B (palpatorisch reproduzierbarer Schmerz):

• Der Brustschmerz ist durch Palpation vollständig reproduzierbar
• Keine ischämischen EKG-Veränderungen (neue, nicht vorbekannte)
• Initiales Troponin (0 h) unter der 99. Perzentile
• 2-Stunden-Troponin unter der 99. Perzentile

Die Regel lässt sich formal zusammenfassen als:

$$\text{Sicher für frühe Entlassung} = \left(\text{Weg A} \lor \text{Weg B}\right) \land \neg\text{Ischämische EKG-Veränderungen} \land \neg\text{Troponinanstieg}$${0h} \land \neg\text{Troponinanstieg}{2h}

wobei Weg A ein Alter $<40$, keine bekannte koronare Herzkrankheit, keine Ausstrahlung, kein Schwitzen und kein zunehmendes Muster erfordert und Weg B einen vollständig palpatorisch reproduzierbaren Schmerz.

Die Ableitungsstudie wurde am St. Paul's Hospital in Vancouver, Kanada, als prospektive Kohortenstudie durchgeführt [1]. Insgesamt wurden 769 Personen $\geq 25$ Jahre mit Brustschmerz und Verdacht auf ischämische Ursache eingeschlossen. Nach 30 Tagen hatten 77 Personen (10,0 %) einen akuten Myokardinfarkt und 88 (11,4 %) eine definitive instabile Angina, insgesamt 21,4 % ACS. Die ursprüngliche Regel verwendete CK-MB als Biomarker und erreichte eine Sensitivität von 98,8 % und eine Spezifität von 32,5 %. Ziel war, weniger als 2 % der ACS-Fälle zu übersehen und für mindestens 30 % der Personen ohne ACS eine Entlassung innerhalb von 2 bis 3 Stunden zu ermöglichen.

Die vom Rechner wiedergegebene Fassung der Regel ist die modifizierte Version, die Troponin als einzigen Biomarker anstelle von CK-MB verwendet. Diese Modifikation wurde in mehreren unabhängigen Kohorten validiert und hat sich in der klinischen Praxis durchgesetzt [2, 3].

Interpretation in der Praxis

Die Regel hat nur zwei Ausgänge: Die Kriterien für eine sichere frühe Entlassung sind erfüllt oder nicht. Eine Zwischenkategorie gibt es nicht.

Zu beachten ist, dass eine Person, die die Regel nicht erfüllt, damit kein hohes ACS-Risiko hat. Die Regel ist konservativ: Sie stellt die Sensitivität über die Spezifität, und viele, die die Kriterien nicht erfüllen, werden sich dennoch als ACS-frei erweisen. Die Entscheidung über weitere Abklärung, Aufnahme oder Provokationstests wird bei diesen Personen auf üblicher klinischer Grundlage getroffen.

Validierung und Testgüte

Die modifizierte Vancouver Chest Pain Rule mit Troponin als einzigem Biomarker wurde in mehreren unabhängigen Kohorten mit unterschiedlichen Ergebnissen validiert.

Interne Validierung innerhalb derselben Forschungsgruppe. Scheuermeyer et al. führten in zwei Blöcken (2000 bis 2003 und 2006) eine Ableitungs- und Validierungsstudie mit insgesamt 1 669 Personen an derselben kanadischen Notaufnahme durch [4]. In der Validierungskohorte (906 Personen, 13,1 % ACS) betrugen die Sensitivität 99,2 % (95 %-KI 95,4 bis 100,0) und die Spezifität 23,4 % (95 %-KI 20,6 bis 26,5). Diese Version verwendete eine Altersgrenze von 50 statt 40 Jahren, was von der Spezifikation des Rechners abweicht.

Externe Validierung in Australien und Neuseeland. Greenslade et al. prüften die Regel in einer prospektiven Kohorte mit 1 635 Personen an zwei Notaufnahmen [2]. Hier wurden 33 % als Niedrigrisiko eingestuft, doch 5,6 % von ihnen hatten nach 30 Tagen ein ACS. Die Sensitivität betrug 91,0 % (95 %-KI 85,7 bis 93,6), was die Autorinnen und Autoren als unzureichend für eine sichere frühe Entlassung bewerteten. In einer Folgeanalyse derselben Gruppe, in der die Regel mit hochsensitivem Troponin angewandt wurde, verbesserte sich die Leistung: 13,0 % wurden als Niedrigrisiko eingestuft, und nur 1,4 % von ihnen hatten ein ACS [3]. Die Sensitivität stieg auf 99,1 % (95 %-KI 97,4 bis 99,7) und der negative prädiktive Wert auf 98,6 % (95 %-KI 95,9 bis 99,5). Die Spezifität war mit 16,1 % jedoch niedrig.

Vergleichsstudien. In einer Studie von Greenslade et al. wurden fünf beschleunigte diagnostische Pfade mit einem neuen hochsensitiven Troponin-I-Assay bei 1 811 Personen verglichen [5]. Die Vancouver Chest Pain Rule erreichte eine Sensitivität von 100 % für den akuten Myokardinfarkt (95 %-KI 96,2 bis 100) und von 98,6 % für das ACS (95 %-KI 94,9 bis 99,8), stufte aber nur 28,2 % als Niedrigrisiko ein. Gegenüber dem HEART-Modell (49,8 %), EDACS (62,5 %) und m-ADAPT (64,3 %) war die Vancouver-Regel also konservativer und entließ weniger Personen, dafür mit höherer Sensitivität. In einer britischen Vergleichsstudie von Carlton et al. mit 959 Personen erreichte die Vancouver-Regel mit nur einem einzelnen Troponinwert bei Vorstellung das vordefinierte Ziel eines negativen prädiktiven Werts von $\geq 99,5$ für den akuten Myokardinfarkt nicht [6].

Systematische Übersichtsarbeit. Eine Metaanalyse von Hill et al. mit 37 Studien und 404 566 Personen zeigte, dass beschleunigte diagnostische Protokolle für Brustschmerz in der Notaufnahme die Verweildauer im Mittel um gut eine Stunde verkürzen, den Anteil stationärer Aufnahmen senken (gepooltes RR 0,84, 95 %-KI 0,79 bis 0,89) und die Rate schwerwiegender kardialer Ereignisse nach 30 Tagen nicht erhöhen (gepooltes RR 0,95, 95 %-KI 0,86 bis 1,04) [7]. Diese Übersicht umfasst mehrere Protokolle und nicht nur die Vancouver Chest Pain Rule, stützt aber insgesamt, dass beschleunigte diagnostische Pfade sicher und wirksam sind.

Zusammenfassend schneidet die Regel am besten ab, wenn sie mit hochsensitiven Troponin-Assays kombiniert wird. Mit konventionellen Troponin-Assays war die Sensitivität in externen Kohorten niedriger als in der Ableitungsstudie, und die Regel galt dann nicht als zuverlässig genug für eine sichere frühe Entlassung.

Limitationen

Die Regel gilt nur für Personen mit Verdacht auf ischämischen Brustschmerz, bei denen ein ACS noch nicht gesichert ist. Folgende Personen werden nicht erfasst:

• Personen mit ST-Hebung oder anderen offensichtlichen EKG-Veränderungen, die unmittelbar auf ein ACS hinweisen. Sie sind nach den geltenden ACS-Leitlinien zu behandeln und nicht mit der Regel zu beurteilen.
• Personen mit bekannter koronarer Herzkrankheit werden von Weg A nicht erfasst. Weg B ist theoretisch anwendbar, doch in der Praxis sollte bei ihnen zurückhaltend vorgegangen werden.
• Personen mit atypischen Symptomen, bei denen Brustschmerz nicht die führende Beschwerde ist. Die Ableitungskohorte bestand aus Personen mit Brustschmerz als Leitsymptom.
• Personen unter 25 Jahren waren in der Ableitungskohorte nicht enthalten, und die Regel ist für diese Gruppe nicht validiert.

Die häufigsten Anwendungsfehler sind:

1. Die Regel als diagnostischen Test zur Bestätigung eines ACS bei Personen zu verwenden, die die Niedrigrisikokriterien nicht erfüllen. Ein negatives Ergebnis schließt ein ACS mit hoher Wahrscheinlichkeit aus, doch das Nichterfüllen der Regel bedeutet nicht, dass ein ACS vorliegt.
2. Ischämische EKG-Veränderungen oder Troponinanstiege zu ignorieren, weil die Person im Übrigen die Niedrigrisikokriterien erfüllt. Jede ischämische EKG-Veränderung und jeder Troponinanstieg heben unabhängig vom übrigen Profil beide Niedrigrisikowege auf.
3. Die Regel mit konventionellen Troponin-Assays anzuwenden, ohne zu berücksichtigen, dass die Sensitivität dann unzureichend sein kann. Die Leistung ist mit hochsensitiven Troponin-Assays deutlich besser.
4. Für entlassene Personen keine ambulante Verlaufskontrolle sicherzustellen. Auch wenn das ACS-Risiko sehr gering ist, wird eine Nachkontrolle zur weiteren Risikostratifizierung der koronaren Herzkrankheit empfohlen.

Quellen

1. Christenson J et al. A clinical prediction rule for early discharge of patients with chest pain. Ann Emerg Med 2006. PMID: 16387209
2. Greenslade JH et al. Validation of the Vancouver Chest Pain Rule using troponin as the only biomarker: a prospective cohort study. Am J Emerg Med 2013. PMID: 23702078
3. Cullen L et al. The new Vancouver Chest Pain Rule using troponin as the only biomarker: an external validation study. Am J Emerg Med 2014. PMID: 24238485
4. Scheuermeyer FX et al. Development and validation of a prediction rule for early discharge of low-risk emergency department patients with potential ischemic chest pain. CJEM 2014. PMID: 24626115
5. Greenslade JH et al. Diagnostic Accuracy of a New High-Sensitivity Troponin I Assay and Five Accelerated Diagnostic Pathways for Ruling Out Acute Myocardial Infarction and Acute Coronary Syndrome. Ann Emerg Med 2018. PMID: 29248334
6. Carlton EW et al. Identifying Patients Suitable for Discharge After a Single-Presentation High-Sensitivity Troponin Result: A Comparison of Five Established Risk Scores and Two High-Sensitivity Assays. Ann Emerg Med 2015. PMID: 26260100
7. Hill J et al. Effectiveness of accelerated diagnostic protocols for reducing emergency department length of stay in patients presenting with chest pain: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2024. PMID: 39436875