Villalta-Score für das postthrombotische Syndrom (PTS)

Klinischer Hintergrund

Das postthrombotische Syndrom (PTS) tritt bei 20–50 % der Patientinnen und Patienten nach einer tiefen Beinvenenthrombose (TVT) auf und ist deren häufigste Langzeitkomplikation [7]. Da kein objektiver Test als Goldstandard für die Diagnose zur Verfügung steht, stützt sich die PTS-Diagnostik auf typische Symptome und klinische Zeichen an einer zuvor von einer TVT betroffenen Extremität [1]. Ohne standardisiertes Instrument variieren die Definitionen zwischen Studien, und es wird unmöglich, Endpunkte zu vergleichen oder Daten in Metaanalysen zusammenzuführen. Der Villalta-Score wurde entwickelt, um diese Lücke zu schließen: ein reproduzierbares, klinisch anwendbares Instrument, das das PTS sowohl diagnostiziert als auch seinen Schweregrad abstuft [1,2]. Der Score ist seit seiner Einführung das meistverwendete Endpunktmaß für das PTS in klinischen Studien und wird von der International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) als diagnostisches Standardinstrument empfohlen [1].

Berechnung des Villalta-Scores

Der Score ist die Summe aus fünf von der Patientin oder dem Patienten berichteten Symptomen und sechs klinisch erhobenen Zeichen, jeweils von 0 (keine) bis 3 (schwer) abgestuft. Elf bewertete Variablen mit je höchstens 3 Punkten ergeben eine Höchstpunktzahl von 33. Ein venöses Ulcus cruris wird getrennt als vorhanden oder nicht vorhanden erfasst und trägt keine Punkte bei, stuft die Extremität aber unabhängig von der Summe als schweres PTS ein:

$$\text{Villalta} = \sum_{i=1}^{5} S_i + \sum_{j=1}^{6} T_j$$

wobei $S_i$ die berichteten Symptome sind (Schmerz, Krämpfe, Schweregefühl, Parästhesien, Juckreiz), $T_j$ die klinisch erhobenen Zeichen (prätibiales Ödem, Hautinduration, Hyperpigmentierung, Rötung/Erythem, Venenektasie, Schmerz bei Wadenkompression), jeweils von 0 bis 3 abgestuft. Ein venöses Ulcus cruris geht nicht in die Summe ein, stuft die Extremität aber unabhängig von der numerischen Punktzahl automatisch als schweres PTS ein.

Die Skala wurde 1992 von Prandoni und Mitarbeitern entwickelt und 1994 von Villalta als Abstract vorgestellt [3]. Sie wurde als krankheitsspezifisches Beurteilungsinstrument zur Diagnose und Klassifikation des PTS nach TVT der unteren Extremität konzipiert. In einer systematischen Durchsicht aller verfügbaren Bewertungssysteme für das PTS erfüllte als einziges Instrument der Villalta-Score alle sechs Bewertungskriterien: Interrater-Reliabilität, Zusammenhang mit ambulatorischen Venendrücken, Fähigkeit zur Schweregradabstufung, Fähigkeit zur Erfassung von Veränderungen über die Zeit und Zusammenhang mit der von der Patientin berichteten Symptomschwere [2]. Eine systematische Übersicht empfahl den Villalta-Score in Kombination mit einem krankheitsspezifischen Lebensqualitätsfragebogen als Goldstandard der PTS-Diagnostik [2].

Das Standardisierungskomitee der ISTH nahm den Villalta-Score 2009 als empfohlenes Instrument zur PTS-Messung in klinischen Studien an [1].

Interpretation in der Praxis

Die Punktzahl 5 ist die etablierte Schwelle für die Diagnose eines PTS [3]. Wer bei einer Verlaufskontrolle darunter liegt, kann als frei von PTS gelten, sollte aber bei fortbestehenden oder neuen Symptomen erneut beurteilt werden, da ein PTS bis zu zwei Jahre nach der TVT auftreten kann [7].

Der Zeitpunkt der Beurteilung ist entscheidend. Der Score sollte nicht früher als 3–6 Monate nach der akuten TVT erhoben werden, da fortbestehende akute Symptome zu erhöhten Punktwerten führen können, die keine chronische venöse Dysfunktion abbilden [1,7]. Die VAS European Independent Foundation empfiehlt eine Beurteilung nach 3–6 Monaten und danach in Abständen gemäß einem individuellen Plan, je nach Vorliegen und Schweregrad des PTS [7].

Validierung und Testgüte

Eine externe Validierung an brasilianischen Patientinnen und Patienten (50 Teilnehmende, mittleres Alter 54 Jahre, im Mittel 12 Jahre nach TVT) fand eine Intrarater-Übereinstimmung mit einfachem Kappa von 0,73 und eine Interrater-Übereinstimmung von 0,67, entsprechend einer substanziellen bzw. guten Übereinstimmung [3]. Die Korrelation zwischen Villalta-Score und der klinischen Komponente der CEAP-Klassifikation (CEAP C) war mit über 0,9 hoch [3]. In der Duplexsonographie korrelierten höhere Villalta-Werte mit dem Vorliegen von venösem Reflux und rekanalisierten Venen sowie mit einem initial femoropoplitealen gegenüber einem distalen TVT-Befall [3].

Eine britische Validierungsstudie (40 Beine bei 34 Patientinnen und Patienten mit PTS) zeigte eine mäßige bis gute Korrelation zwischen Villalta-Score und Venous Clinical Severity Score (VCSS; Spearman r = 0,609) sowie CEAP C (r = 0,556) [4]. Gegenüber einer hämodynamischen Referenz (Venous Filling Index mittels Air-Plethysmographie) betrug die Korrelation r = 0,499 [4]. Innerhalb des Villalta-Scores ließ sich keine Korrelation zwischen den berichteten Symptomen und den klinischen Zeichen nachweisen, was widerspiegeln kann, dass Symptome und Zeichen teilweise unterschiedliche Aspekte des PTS erfassen [4]. Zugleich verbesserte sich die Korrelation mit dem VCSS (r = 0,775) und mit CEAP C (r = 0,779), wenn der symptombezogene Teil ausgeschlossen wurde, was nahelegt, dass die klinischen Zeichen stärker mit anderen venösen Beurteilungsinstrumenten zusammenhängen [4].

Die diagnostische Treffsicherheit gegenüber einem klinischen Referenzstandard wurde infrage gestellt. Eine norwegische Studie an 88 Patientinnen und Patienten mit proximaler TVT (2006–2009) fand eine Sensitivität von 75 % (95 % KI 60–87 %) und eine Spezifität von 66 % (95 % KI 50–80 %), wenn vier vordefinierte klinische Kriterien als Referenz dienten [5]. Fünfzehn Patienten wurden allein aufgrund des Villalta-Scores mit einem PTS diagnostiziert; bei ihnen lagen häufiger Schmerzen oder Komorbiditäten vor, die die Beinsymptome erklären konnten [5]. Eine US-amerikanische Studie an 288 Patientinnen und Patienten fand eine ähnliche Sensitivität (71,4 %), aber eine höhere Spezifität (95,9 %) gegenüber einer Referenz aus Duplexsonographie und klinischer Beurteilung [6].

Limitationen

Der häufigste Kritikpunkt am Villalta-Score ist seine Abhängigkeit von subjektiven Beurteilungen, sowohl der berichteten Symptome als auch der klinisch erhobenen Zeichen [2,4]. Die berichteten Symptome und die klinischen Zeichen korrelieren innerhalb des Scores nicht miteinander, sodass zwei Personen mit derselben Gesamtpunktzahl ein sehr unterschiedliches klinisches Bild bieten können [4].

Eine wichtige Fehlerquelle ist eine vorbestehende chronische Venenerkrankung (CVD). Bei Patientinnen und Patienten mit primärer CVD und TVT in der Anamnese betrug der positive Bias 42,3 %, das heißt, fast die Hälfte von ihnen wurde fälschlich als PTS klassifiziert [6]. Der Score kann die PTS-Häufigkeit daher in Populationen mit hoher Prävalenz primärer Veneninsuffizienz überschätzen. Das VAS-Positionspapier empfiehlt deshalb, eine vorbestehende Veneninsuffizienz abzuklären und bei der PTS-Klassifikation zu berücksichtigen [7].

Der Score gewichtet alle fünf Symptome und alle sechs Zeichen gleich, unabhängig davon, wie stark das einzelne Element mit einer tatsächlichen venösen Dysfunktion korreliert. Es gibt keine Gewichtung nach Lokalisation oder Schweregrad einzelner Zeichen, und ein venöses Ulcus cruris trägt überhaupt keine Punkte bei, kategorisiert aber automatisch als schweres PTS um, was eine Diskrepanz zwischen Punktsumme und klinischem Schweregrad erzeugen kann.

Der Score ist für Erwachsene mit TVT der unteren Extremität validiert und sollte ohne gesonderte Validierung weder bei Kindern noch für ein PTS nach TVT des Arms oder der proximalen Venen verwendet werden. Die Sensitivität von 75 % in der norwegischen Studie bedeutet, dass ein Viertel der Patientinnen und Patienten mit klinischem PTS vom Score nicht erkannt wird [5], was seine Eignung als ausschließendes diagnostisches Instrument begrenzt.

Quellen

1. Kahn SR et al. Definition of post-thrombotic syndrome of the leg for use in clinical investigations: a recommendation for standardization. J Thromb Haemost 2009;7(5):879–83. PMID: 19175497
2. Soosainathan A et al. Scoring systems for the post-thrombotic syndrome. J Vasc Surg 2013;57(1):254–61. PMID: 23182156
3. de Ávila RB et al. External validation of Villalta score in high-middle income country patients with deep vein thrombosis. Medicine 2022;101(24):e29367. PMID: 35713439
4. Lattimer CR et al. Validation of the Villalta scale in assessing post-thrombotic syndrome using clinical, duplex, and hemodynamic comparators. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2014;2(1):8–14. PMID: 26992962
5. Engeseth M et al. Limitations of the Villalta scale in diagnosing post-thrombotic syndrome. Thromb Res 2019;184:62–66. PMID: 31707153
6. Ning J et al. Biases of Villalta scale in classifying post-thrombotic syndrome in patients with pre-existing chronic venous disease. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8(6):1025–1030. PMID: 32205129
7. Cosmi B et al. The Post-thrombotic Syndrome-Prevention and Treatment: VAS-European Independent Foundation in Angiology/Vascular Medicine Position Paper. Front Cardiovasc Med 2022;9:762443. PMID: 35282358