Wells-Score für die tiefe Venenthrombose

Klinischer Hintergrund

Der Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose (TVT) der unteren Extremität ist ein häufiges Problem, bei dem die Prävalenz unter den zur Abklärung überwiesenen Personen nur bei etwa 10 bis 15 Prozent liegt. Das bedeutet, dass die große Mehrheit der durchgeführten Ultraschalluntersuchungen negativ ausfällt. Zugleich sind die Folgen einer übersehenen TVT schwerwiegend: Lungenembolie und postthrombotisches Syndrom. Die Entscheidung, ob eine objektive Diagnostik erfolgen muss oder ob sicher darauf verzichtet werden kann, ist daher ebenso häufig wie schwierig. Der Wells-Score soll die klinische Beurteilung zu einer Vortestwahrscheinlichkeit strukturieren, die dann mit dem D-Dimer kombiniert wird, um zu entscheiden, ob auf den Ultraschall verzichtet werden kann.

Berechnung des Wells-Scores für die tiefe Venenthrombose

Der Score ist die Summe von neun klinischen Variablen, wobei jedes positive Kriterium 1 Punkt ergibt und eine mindestens ebenso wahrscheinliche Alternativdiagnose 2 Punkte abzieht:

$$\text{Wells-Score} = \sum_{i=1}^{9} x_i - 2 \cdot x_{\text{Alternativdiagnose}}$$

Dabei entspricht jedes $x_i \in {0, 1}$ einem der neun Kriterien: aktives Karzinom, Parese/Paralyse/kürzliche Immobilisierung des Beins, Bettlägerigkeit >3 Tage oder größere Operation innerhalb von 12 Wochen, lokale Druckschmerzhaftigkeit entlang des tiefen Venensystems, Schwellung des gesamten Beins, Wadenumfang >3 cm größer als am Gegenbein, auf das symptomatische Bein begrenztes Eindrücködem, kollaterale oberflächliche (nicht variköse) Venen sowie eine früher dokumentierte TVT. Die Variable $x_{\text{Alternativdiagnose}}$ wird auf 1 gesetzt, wenn eine Alternativdiagnose als mindestens ebenso wahrscheinlich beurteilt wird, sonst auf 0.

Die Ableitungskohorte bestand aus ambulanten Personen mit Verdacht auf eine TVT der unteren Extremität, rekrutiert in Kanada. In die Studie, die die zweistufige Deutung (wahrscheinliche beziehungsweise unwahrscheinliche TVT) etablierte, gingen 1 096 Personen ein, von denen 530 in eine Kontrollgruppe mit Ultraschall und 566 in eine D-Dimer-Gruppe randomisiert wurden, in der bei niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit und negativem D-Dimer auf den Ultraschall verzichtet werden konnte [1]. Die TVT-Prävalenz betrug 15,7 Prozent. Endpunkt war eine bestätigte venöse Thromboembolie zu Studienbeginn oder während dreier Monate Nachbeobachtung.

Interpretation in der Praxis

Der Wells-Score wird in einem zweistufigen Modell mit einer Schwelle bei 2 Punkten verwendet:

In der ursprünglichen Studie lag die Rate venöser Thromboembolien bei ≤1 Punkt und negativem D-Dimer über drei Monate bei 0,4 Prozent, gegenüber 1,4 Prozent in der Kontrollgruppe, die unabhängig von der klinischen Wahrscheinlichkeit einen Ultraschall erhielt [1]. In der D-Dimer-Gruppe benötigten 39 Prozent keinen Ultraschall.

Ein älteres dreistufiges Modell (niedrig 0, moderat 1 bis 2, hoch ≥3) existiert, wurde aber weitgehend zugunsten des zweistufigen aufgegeben, das sich in einem binären Algorithmus einfacher mit dem D-Dimer kombinieren lässt.

Validierung und Testgüte

Die umfassendste externe Validierung ist eine Metaanalyse auf Individualdatenebene aus 13 diagnostischen Studien mit insgesamt 10 002 ambulanten Personen in Kanada, den Niederlanden, den USA und Schweden [2]. Von ihnen hatten 19 Prozent eine proximale TVT. Die Studie bestätigte, dass ein steigender Wells-Score mit einer steigenden TVT-Wahrscheinlichkeit einherging und dass die Kombination aus unwahrscheinlichem Wells-Score (≤1) und negativem D-Dimer eine Fehlerrate von 1,2 Prozent ergab (95 % KI 0,7 bis 1,8). Diese Kombination lag bei 29 Prozent der Untersuchten vor, sodass knapp ein Drittel auf den Ultraschall verzichten konnte. Die Ergebnisse waren unabhängig von Geschlecht, Versorgungsebene (stationär oder ambulant) und Art des D-Dimer-Assays konsistent.

In der Primärversorgung wurde die Leistung jedoch infrage gestellt. Eine niederländische Validierungsstudie in der Primärversorgung umfasste 1 295 konsekutive Personen und fand, dass 12 Prozent der Niedrigrisikogruppe eine TVT hatten, gegenüber 3 Prozent in der Ursprungskohorte [3]. Mit negativem D-Dimer sank die Prävalenz auf 2,9 Prozent gegenüber 0,9 Prozent in der Originalstudie. Die Autoren schlossen daraus, dass der Wells-Score allein oder in Kombination mit dem D-Dimer in Primärversorgungspopulationen, in denen Prävalenz und Patientenzusammensetzung von der Sekundärversorgung abweichen, keine zuverlässige Risikoschätzung garantiert.

Bei aktivem Karzinom ist der Wells-Score in Kombination mit dem D-Dimer weder sicher noch effizient. In einer Metaanalyse auf Individualdatenebene mit 834 Krebskranken unter 10 002 TVT-Verdachtsfällen betrug die TVT-Prävalenz 37,5 Prozent gegenüber 15,1 Prozent bei Personen ohne Krebserkrankung [4]. Die Fehlerrate bei unwahrscheinlichem Wells-Score und negativem D-Dimer lag bei 2,2 Prozent, und die Kombination fand sich bei nur 9 Prozent der Krebskranken. Ein kürzlich entwickeltes Vorhersagemodell mit fünf Variablen für Krebskranke erreichte eine c-Statistik von 0,80, konnte aber dennoch nur 4,3 Prozent mit einer Nachtestwahrscheinlichkeit unter 2 Prozent identifizieren. Die Schlussfolgerung lautet, dass Krebskranke mit TVT-Verdacht direkt eine Kompressionssonografie erhalten sollten.

Bei Verdacht auf eine rezidivierende ipsilaterale TVT ist die Leistung des Wells-Scores schlechter. In einer europäischen Multicenterstudie (Theia-Studie) mit 231 Personen ohne Antikoagulation und einer TVT-Prävalenz von 45 Prozent betrug die Fehlerrate bei unwahrscheinlichem Wells-Score und negativem D-Dimer 6,1 Prozent (95 % KI 1,3 bis 18) [5]. Die Sensitivität lag bei 97 Prozent, die Spezifität aber nur bei 36 Prozent. Ein modifizierter Wells-Score, bei dem für eine frühere TVT ein zusätzlicher Punkt vergeben wird, hatte in dieser Kohorte eine noch höhere Fehlerrate. Die Autoren empfehlen, alle Personen mit Verdacht auf eine rezidivierende ipsilaterale TVT unabhängig von Wells-Score und D-Dimer sonografisch zu untersuchen.

Limitationen

Der Wells-Score wurde für ambulante Personen abgeleitet und validiert. Für stationäre Patientinnen und Patienten fehlt eine ausreichende Validierungsgrundlage, und der Score sollte in dieser Population zurückhaltend verwendet werden.

Folgende Gruppen sind wichtige Ausnahmen, in denen der Score nicht zuverlässig ist:

• Aktives Karzinom: Die TVT-Prävalenz ist mehr als doppelt so hoch, das D-Dimer ist oft aus anderen Gründen erhöht, und die Kombination aus Wells-Score und D-Dimer schließt eine TVT nur bei einem Bruchteil sicher aus [2, 4]. Die direkte Überweisung zur Kompressionssonografie wird empfohlen.
• Verdacht auf rezidivierende ipsilaterale TVT: Die Fehlerrate ist zu hoch, als dass Wells-Score plus D-Dimer den Ultraschall ersetzen könnten [5]. Der modifizierte Wells-Score (zusätzlicher Punkt für eine frühere TVT) hat widersprüchliche Ergebnisse gezeigt und kann nicht routinemäßig empfohlen werden.
• Personen in der Primärversorgung: Auch wenn die IPD-Metaanalyse über die Versorgungsebenen hinweg konsistente Ergebnisse zeigte, ergab eine spezifische Primärversorgungsstudie eine höhere Fehlerrate als in der Ursprungskohorte [3]. In der Klinik ist zu berücksichtigen, dass Prävalenz und damit der positive prädiktive Wert abweichen können.

Eine weitere Einschränkung ist die Subjektivität der Variablen "Alternativdiagnose mindestens ebenso wahrscheinlich", die −2 Punkte ergeben und damit von der wahrscheinlichen in die unwahrscheinliche Kategorie verschieben kann. Diese Einschätzung variiert zwischen Beurteilenden und beeinflusst das Ergebnis erheblich. In der IPD-Metaanalyse fehlten Daten zu dieser Variablen bei bis zu 5 Prozent der Untersuchten [2].

Der Score gilt nur für den Verdacht auf eine TVT der unteren Extremität und darf nicht bei Armvenenthrombose oder Verdacht auf Lungenembolie verwendet werden, wofür andere Instrumente existieren (Wells-Score für die Lungenembolie, Genfer Score).

Quellen

1. Wells PS et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003. PMID: 14507948
2. Geersing GJ et al. Exclusion of deep vein thrombosis using the Wells rule in clinically important subgroups: individual patient data meta-analysis. BMJ. 2014. PMID: 24615063
3. Oudega R et al. The Wells rule does not adequately rule out deep venous thrombosis in primary care patients. Ann Intern Med. 2005. PMID: 16027451
4. Takada T et al. Diagnosing deep vein thrombosis in cancer patients with suspected symptoms: an individual participant data meta-analysis. J Thromb Haemost. 2020. PMID: 32433797
5. van Dam LF et al. Safety of using the combination of the Wells rule and D-dimer test for excluding acute recurrent ipsilateral deep vein thrombosis. J Thromb Haemost. 2020. PMID: 32613731