Wells-Score für die Lungenembolie

Klinischer Hintergrund

Eine Lungenembolie lässt sich allein anhand von Anamnese und körperlicher Untersuchung nicht sicher von anderen Ursachen akuter Dyspnoe oder akuten Brustschmerzes abgrenzen. Zugleich ist die Bildgebung (Computertomografie der Pulmonalarterien, CTPA) ressourcenintensiv, mit Strahlendosis und Kontrastmittelrisiko verbunden und liefert einen hohen Anteil negativer Befunde. Der Wells-Score dient der Anpassung der Vortestwahrscheinlichkeit: Er stratifiziert in Risikogruppen, sodass ein negatives D-Dimer in der Niedrigrisikogruppe eine Lungenembolie ohne weitere Abklärung sicher ausschließen kann, während Hochrisikopersonen direkt zur Bildgebung gehen [1]. Ohne strukturierte Vortestschätzung ist das D-Dimer schwer zu deuten, da seine Spezifität niedrig ist und sein Wert vollständig von der Vortestwahrscheinlichkeit abhängt.

Berechnung des Wells-Scores

Der Score ist die Summe von sieben Variablen:

$$\text{Wells} = 3,I_{\text{TVT}} + 3,I_{\text{LE am wahrscheinlichsten}} + 1{,}5,I_{\text{HF}>100} + 1{,}5,I_{\text{Immob./Chirurgie}} + 1{,}5,I_{\text{frühere LE/TVT}} + 1,I_{\text{Hämoptyse}} + 1,I_{\text{Malignom}}$$

Dabei nimmt jedes $I$ den Wert 0 oder 1 an, und die maximale Punktzahl beträgt 12,5.

Die Variablen sind: klinische Zeichen einer TVT (3 P.), Lungenembolie ist die wahrscheinlichste Diagnose (3 P.), Herzfrequenz >100/min (1,5 P.), Immobilisierung ≥3 Tage oder Operation innerhalb von 4 Wochen (1,5 P.), frühere Lungenembolie oder TVT (1,5 P.), Hämoptyse (1 P.) sowie innerhalb von 6 Monaten behandeltes oder palliativ betreutes Malignom (1 P.).

Die Ableitungskohorte bestand aus Personen mit Verdacht auf Lungenembolie in einer prospektiven kanadischen Multicenterstudie [1]. Aus 40 klinischen Variablen wurden mittels logistischer Regression an 80 % der Kohorte sieben ausgewählt; die übrigen 20 % dienten der internen Validierung. Es wurden zwei Klassifikationssysteme entwickelt: ein dreistufiges (niedrige, intermediäre, hohe Wahrscheinlichkeit) und ein zweistufiges (Lungenembolie wahrscheinlich beziehungsweise unwahrscheinlich). Im Ableitungsmaterial hatten 7,8 % der Personen mit ≤4 Punkten eine Lungenembolie; war das D-Dimer zugleich negativ, sank der Anteil auf 2,2 % (95 % KI 1,0–4,0) im Ableitungsdatensatz und auf 1,7 % im Validierungsdatensatz [1]. Diese Kombination fand sich bei 46 % der Untersuchten.

Interpretation in der Praxis

Der Wells-Score kann nach zwei Systemen gedeutet werden, die beide in klinischen Leitlinien akzeptiert sind:

Im dreistufigen System gilt eine niedrige Wahrscheinlichkeit bei <2 Punkten, eine intermediäre bei 2–6 und eine hohe bei >6. Im zweistufigen System gilt ≤4 als "Lungenembolie unwahrscheinlich" und >4 als "Lungenembolie wahrscheinlich". Das zweistufige System ist im diagnostischen Algorithmus einfacher anzuwenden und in der europäischen Praxis am gebräuchlichsten: ≤4 Punkte in Kombination mit einem negativen D-Dimer schließen eine Lungenembolie ohne Bildgebung aus, und >4 Punkte führen unabhängig vom D-Dimer direkt zur CTPA [1]. Bei intermediärer Wahrscheinlichkeit im dreistufigen System kann eine altersadjustierte D-Dimer-Schwelle (Alter × 10 µg/L bei Personen >50 Jahren) den Anteil derer erhöhen, bei denen auf eine Bildgebung verzichtet werden kann [5].

Validierung und Testgüte

In einer systematischen Übersichtsarbeit mit 29 Studien und 31 215 Personen betrug die gepoolte Häufigkeit einer Lungenembolie 6 % in der Niedrigrisikogruppe, 23 % in der Intermediärgruppe und 49 % in der Hochrisikogruppe des dreistufigen Wells-Systems [2]. Für das zweistufige System lagen die Häufigkeiten bei 8 % beziehungsweise 34 %.

Eine Metaanalyse auf Individualdatenebene aus 16 Studien mit 28 305 Personen zeigte, dass der Wells-Score in Kombination mit dem D-Dimer eine c-Statistik von 0,73 (95 % KI 0,70–0,75) für die Vorhersage einer Lungenembolie erreichte, gegenüber 0,79 (95 % KI 0,76–0,81) bei strukturierter klinischer Vortestschätzung [3]. Ein neu entwickeltes Modell mit objektiven Variablen und einem Interaktionsterm für Alter und D-Dimer erreichte eine c-Statistik von 0,87 (95 % KI 0,85–0,89) bei guter Kalibrierung (O:E-Verhältnis 0,99) [3].

In einer Netzwerkmetaanalyse mit 40 Studien und 37 027 Personen war das dreistufige Wells-System zum Ausschluss einer Lungenembolie geeignet (negativer Likelihood-Quotient LR− 0,34, 95 % Kredibilitätsintervall 0,25–0,45), während das zweistufige System deutlich schlechter abschnitt (LR− 0,56, 95 % KI 0,45–0,68) [4]. Dieselbe Analyse fand, dass der revidierte Genfer Score dem Wells-Score darin überlegen war, Personen korrekt der Bildgebung statt dem D-Dimer zuzuweisen (LR+ 6,65 vs. 5,59; diagnostisches Odds Ratio 8,03 vs. 7,40) [4].

In einer direkten Vergleichsstudie an 300 konsekutiven Personen bestand kein statistisch gesicherter Unterschied der Trennschärfe (AUC) zwischen Wells-Score und revidiertem Genfer Score, und niemand mit niedrigem oder intermediärem Wells-Score bei normalem D-Dimer entwickelte während drei Monaten Nachbeobachtung eine venöse Thromboembolie [6].

Eine Metaanalyse auf Individualdatenebene mit 7 268 Personen aus sechs prospektiven Studien zeigte, dass Wells ≤4 in Kombination mit negativem D-Dimer in allen untersuchten Untergruppen eine Fehlerrate (übersehene Lungenembolie nach drei Monaten) unter 3 % hatte, auch bei Personen ≥75 Jahren und bei Malignom [5]. Die Effizienz, also der Anteil derer, bei denen auf eine Bildgebung verzichtet werden konnte, betrug 28 % mit fester D-Dimer-Schwelle (≤500 µg/L) und 33 % mit altersadjustierter Schwelle [5].

Limitationen

Die meistdiskutierte Schwäche des Wells-Scores ist die Variable Lungenembolie ist die wahrscheinlichste Diagnose, die eine subjektive klinische Beurteilung erfordert [3, 4]. Diese Einschätzung variiert zwischen Beurteilenden und ist schwer zu standardisieren, weshalb neuere Modelle sie weglassen [3]. Die subjektive Komponente erklärt auch, warum der revidierte Genfer Score, der ausschließlich auf objektiven Variablen beruht, mindestens ebenso gut und in mancher Hinsicht besser abschneidet [4].

Die Ableitungskohorte bestand überwiegend aus ambulanten Personen in Kanada. Im stationären Bereich ist die Leistung geringer; besonders die Effizienz sinkt, da das D-Dimer bei stationären Patientinnen und Patienten häufiger aus anderen Gründen erhöht ist [5].

Der Wells-Score wurde nicht für Schwangere entwickelt, die im Ableitungsmaterial und in den meisten Validierungsstudien ausgeschlossen waren [3]. Bei Schwangeren wird bei klinischem Verdacht üblicherweise unabhängig von der Punktzahl eine Bildgebung empfohlen, in Niedrigrisikofällen je nach lokaler Praxis gegebenenfalls mit D-Dimer.

Der Score ist nicht mit der Risikostratifizierung nach gesicherter Lungenembolie (PESI, sPESI) zu verwechseln, bei der es um Prognose und Behandlungsintensität statt um Diagnostik geht. Der Wells-Score ist ein Vortestinstrument und gibt für sich genommen keine diagnostische Sicherheit an.

Quellen

1. Wells PS et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000;83(3):416–20. PMID: 10744147
2. Ceriani E et al. Clinical prediction rules for pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2010;8(5):957–70. PMID: 20149072
3. van Es N et al. Diagnostic management of acute pulmonary embolism: a prediction model based on a patient data meta-analysis. Eur Heart J 2023;44(32):3073–3081. PMID: 37452732
4. Etemadi A et al. Comparative diagnostic accuracy of pre-test clinical probability scores for the risk stratification of patients with suspected pulmonary embolism: a systematic review and Bayesian network meta-analysis. BMC Pulm Med 2025;25:162. PMID: 40200307
5. van Es N et al. Wells Rule and d-Dimer Testing to Rule Out Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Individual-Patient Data Meta-analysis. Ann Intern Med 2016;165(4):253–61. PMID: 27182696
6. Klok FA et al. Comparison of the revised Geneva score with the Wells rule for assessing clinical probability of pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2008;6(1):40–4. PMID: 17973649