Definition und Pathophysiologie
Ein rechtsventrikulärer Infarkt (RVI) ist eine Myokardnekrose, die den rechten Ventrikel betrifft und meist in Verbindung mit einem inferioren linksventrikulären Infarkt auftritt. Bei etwa einem Drittel der Patienten mit inferiorem Infarkt findet sich mindestens eine geringfügige rechtsventrikuläre Nekrose. Eine ausgedehnte Beteiligung ist bei Patienten mit inferoposteriorem linksventrikulärem Infarkt seltener, während ein überwiegend auf den rechten Ventrikel begrenzter Infarkt selten ist.
Das klinische Spektrum reicht von einer begrenzten rechtsventrikulären Dysfunktion bis zu schwerem Rechtsherzversagen und kardiogenem Schock. Die hämodynamische Störung resultiert aus einer beeinträchtigten Kontraktion des rechten Ventrikels und einem verminderten Vorwärtsfluss durch den pulmonalen Kreislauf. Infolgedessen nimmt die Füllung des linken Ventrikels ab, und das Herzzeitvolumen kann deutlich reduziert sein. Die rechtsseitigen Füllungsdrücke – einschließlich zentralvenösem Druck, rechtsatrialem Druck und rechtsventrikulärem enddiastolischem Druck – sind erhöht, während der linksventrikuläre Füllungsdruck gewöhnlich normal oder nur geringfügig erhöht ist. Der rechtsventrikuläre systolische Druck und der Pulsdruck sind reduziert.
Das zentrale Behandlungsprinzip besteht darin, eine ausreichende rechtsventrikuläre Vorlast zu erhalten und gleichzeitig die linksventrikuläre Funktion sowie den systemischen Kreislauf zu unterstützen. Eine Verbesserung der linksventrikulären Funktion senkt zudem den pulmonalarteriellen Druck und den pulmonalkapillären Verschlussdruck und reduziert dadurch die Belastung des insuffizienten rechten Ventrikels.
Klinische Präsentation und Symptome
Ein klinisch relevanter RVI ist durch Manifestationen eines schweren Rechtsherzversagens gekennzeichnet. Typische Befunde sind:
Jugularvenenstauung
Kussmaul-Zeichen
Hepatomegalie
Hypotonie, die vorhanden sein kann, aber nicht vorhanden sein muss
Deutlich vermindertes Herzzeitvolumen in schweren Fällen
Kardiogener Schock bei den schwersten Ausprägungen
Die Symptome eines RVI treten häufig im Rahmen eines inferioren Myokardinfarkts auf. Das verfügbare Ausgangsmaterial betont die hämodynamischen und körperlichen Befunde, enthält jedoch keine separate Zusammenstellung typischer Symptommuster.
Das Ausmaß der rechtsventrikulären Beteiligung sollte berücksichtigt werden, wenn ein inferiorer Infarkt von einer unverhältnismäßig ausgeprägten systemvenösen Stauung, Hypotonie oder Hinweisen auf ein Low-Output-Syndrom trotz relativ geringer Erhöhung des linksseitigen Füllungsdrucks begleitet wird.
Diagnostik und körperliche Untersuchung
Bei der initialen Beurteilung sollte festgestellt werden, ob ein klinisch relevantes Rechtsherzversagen und eine hämodynamische Instabilität vorliegen.
Körperliche Untersuchung
Bei der Untersuchung sollte gezielt auf Folgendes geachtet werden:
Jugularvenendruck und Vorliegen einer Jugularvenenstauung
Inspiratorische Reaktion des Jugularvenendrucks im Hinblick auf das Kussmaul-Zeichen
Hepatomegalie als Hinweis auf eine systemvenöse Stauung
Blutdruck und Hinweise auf eine Hypotonie
Klinische Zeichen eines verminderten Herzzeitvolumens oder eines Schocks
Ein RVI kann eine schwere venöse Stauung verursachen, selbst wenn der linksseitige Füllungsdruck normal oder nur geringfügig erhöht ist. Diese Kombination aus systemvenöser Hypertonie und relativ geringer linksseitiger Stauung ist ein wichtiger klinischer Hinweis.
Hämodynamischer Schweregrad
Die klinische Ausprägung kann von einer leichten rechtsventrikulären Beeinträchtigung bis zum kardiogenen Schock reichen. Patienten mit Hypotonie, deutlich vermindertem Herzzeitvolumen oder anhaltend schweren Symptomen benötigen eine engmaschige Überwachung; bei Bedarf sollten invasive hämodynamische Untersuchungen erwogen werden, wenn genaue Messungen für die Therapieentscheidung erforderlich sind.
Diagnostik
Elektrokardiografie
Rechtsseitige präkordiale EKG-Ableitungen sind besonders hilfreich. Eine ST-Streckenhebung in diesen Ableitungen, insbesondere in Ableitung V_R, wird bei Patienten mit RVI während der ersten 24 Stunden häufig beobachtet.
Bei Verdacht auf einen RVI im Rahmen eines inferioren Infarkts sollte das EKG daher rechtsseitige präkordiale Ableitungen einschließen. Das Vorliegen einer rechtsseitigen ST-Streckenhebung stützt die Diagnose, wobei das Ausgangsmaterial keine Angaben zu Sensitivität, Spezifität oder Schwellenwertkriterien enthält.
Echokardiografie
Die zweidimensionale Echokardiografie hilft bei der Bestimmung des Ausmaßes der rechtsventrikulären Dysfunktion. Sie ermöglicht eine nichtinvasive Beurteilung des Schweregrads der rechtsventrikulären Beteiligung und kann die klinische Diagnose bei bestehender systemvenöser Stauung oder Hypotonie unterstützen.
Die Echokardiografie ist besonders wertvoll, wenn das klinische Bild unklar ist oder das Ausmaß der rechtsventrikulären Beeinträchtigung im Verlauf der Behandlung bestimmt werden muss.
Rechtsherzkatheterisierung
Die Rechtsherzkatheterisierung ermöglicht die direkte Messung intrakardialer Drücke und der kardialen Hämodynamik. Sie kann hilfreich sein, wenn:
die Ursache der Symptome unklar ist
genaue Messungen der Füllungsdrücke erforderlich sind
eine Herzinsuffizienz durch eine klinisch relevante Hypotonie kompliziert wird
eine systemische Minderperfusion oder Endorgandysfunktion vorliegt
der Patient auf eine Inotropikatherapie angewiesen ist
trotz Anpassung der empfohlenen Therapie schwere Symptome persistieren
Bei einem RVI kann die Katheterisierung ein charakteristisches hämodynamisches Muster zeigen, das einer konstriktiven Perikarditis ähnelt. Zu den beschriebenen Befunden gehören:
Ein steiler „y“-Abfall des rechtsatrialen Drucks
Ein frühdiastolischer Druckabfall mit anschließendem Plateau in den rechtsventrikulären Druckkurven
Das Druckprofil zeigt typischerweise erhöhte rechtsseitige Füllungsdrücke, reduzierte rechtsventrikuläre systolische Drücke und Pulsdrücke sowie einen normalen oder nur geringfügig erhöhten linksventrikulären Füllungsdruck. Das Herzzeitvolumen kann deutlich reduziert sein.
Eine Rechtsherzkatheterisierung ist nicht routinemäßig bei jedem Patienten erforderlich. Eine invasive Überwachung sollte Situationen vorbehalten bleiben, in denen eine genaue hämodynamische Charakterisierung klinisch notwendig ist. Allgemeiner gilt, dass eine durch einen Pulmonalarterienkatheter gesteuerte Behandlung bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz gegenüber einer sorgfältigen klinischen Beurteilung keinen eindeutigen Vorteil hinsichtlich Morbidität oder Mortalität gezeigt hat. Dennoch hat die invasive Beurteilung bei Patienten mit Hypotonie, systemischer Minderperfusion, Endorgandysfunktion oder anhaltend schweren Symptomen weiterhin einen Stellenwert.
Biomarker und Laborbefunde
Das Ausgangsmaterial enthält keine spezifischen Biomarker- oder Laborbefunde für die Diagnose oder Behandlung des rechtsventrikulären Infarkts. Es betont die klinische Beurteilung, das EKG, die Echokardiografie und hämodynamische Messungen.
Behandlung und Management
Grundsätze der initialen Behandlung
Die Behandlung sollte sowohl die infarktbedingte rechtsventrikuläre Dysfunktion als auch deren hämodynamische Folgen berücksichtigen. Die wesentlichen Therapieziele sind:
Aufrechterhaltung einer ausreichenden rechtsventrikulären Vorlast.
Erhaltung oder Wiederherstellung des Vorwärtsflusses durch den pulmonalen Kreislauf.
Unterstützung der linksventrikulären Funktion.
Verbesserung der systemischen Perfusion und Verhinderung einer Progression zum Schock.
Überwachung auf Verschlechterung und Komplikationen.
Volumenexpansion
Die Volumenexpansion ist ein zentraler Bestandteil der Behandlung. Ziel ist die Aufrechterhaltung einer ausreichenden rechtsventrikulären Vorlast bei eingeschränkter rechtsventrikulärer Kontraktion.
Die Volumengabe sollte anhand des klinischen Ansprechens und, falls erforderlich, anhand hämodynamischer Messungen gesteuert werden. Das Ausgangsmaterial beschreibt das Prinzip der Volumenexpansion, enthält jedoch keine Angaben zu Flüssigkeitstyp, Bolusvolumen, Infusionsrate oder Ziel-Füllungsdruck. Eine übermäßige Volumengabe wird im vorliegenden Material nicht behandelt und kann daher hier nicht näher definiert werden.
Verbesserung der linksventrikulären Funktion
Die Verbesserung der linksventrikulären Funktion bildet das zweite wesentliche Element des Managements. Eine verbesserte linksventrikuläre Funktion geht mit einer Senkung des pulmonalkapillären Verschlussdrucks und des pulmonalarteriellen Drucks einher und reduziert dadurch die auf den rechten Ventrikel übertragene Druckbelastung.
Das Ausgangsmaterial nennt keine spezifischen Inotropika, Vasopressoren oder anderen medikamentösen Schemata für einen isolierten RVI. Bei Patienten mit intensivpflichtigem Rechtsherzversagen kann die unterstützende Behandlung je nach Situation Inotropika, Vasopressoren, Flüssigkeitsmanagement und gegebenenfalls Medikamente gegen die pulmonalarterielle Hypertonie umfassen; dies sollte unter Leitung von Ärzten mit entsprechender Expertise erfolgen. Diese Maßnahmen sollten an die zugrunde liegende Erkrankung und den hämodynamischen Zustand angepasst werden.
Behandlung des kardiogenen Schocks
Patienten mit RVI und kardiogenem Schock benötigen eine intensivmedizinische kardiovaskuläre Unterstützung. Die Behandlung sollte die Therapie der ursächlichen Faktoren sowie unterstützende Maßnahmen zur Verbesserung der systemischen Perfusion und der rechtsventrikulären Funktion umfassen.
Bei ausgewählten Patienten kann eine mechanische Kreislaufunterstützung als Überbrückung bis zu einer Transplantation oder Erholung erwogen werden. Wenn die erforderlichen Ressourcen vor Ort nicht verfügbar sind, sollte eine Verlegung in ein anderes Krankenhaus erwogen werden.
Überwachung und Versorgungsstufe
Die Intensität der Überwachung sollte sich nach dem Ausmaß der hämodynamischen Beeinträchtigung und dem klinischen Verlauf richten. Patienten mit schwerwiegenden Komplikationen eines Myokardinfarkts – einschließlich kardiogenem Schock, refraktären Arrhythmien, kontinuierlicher intravenöser vasoaktiver Therapie, invasiver hämodynamischer Überwachung oder mechanischer Kreislaufunterstützung – benötigen eine kardiologische Intensivbehandlung.
Eine kontinuierliche Rhythmusüberwachung und die unmittelbare Verfügbarkeit einer Defibrillation sind in Einrichtungen, in denen Patienten mit akutem Infarkt und potenziell schweren Arrhythmien behandelt werden, angemessen. Patienten mit unkompliziertem Infarkt können nach einer Phase der Stabilität häufig von der Intensivstation verlegt werden; das Ausgangsmaterial definiert jedoch kein spezifisches Verlegungsprotokoll für den RVI.
Medikamente und praktische Aspekte
Das vorliegende Material enthält keine spezifischen Dosierungen für Medikamente beim RVI.
Bei kritisch kranken Patienten mit Rechtsherzversagen unterstützt die Leitlinienempfehlung den Einsatz von:
Inotropika bei Bedarf zur Unterstützung der kardialen Funktion
Vasopressoren, wenn sie zur Aufrechterhaltung der systemischen Perfusion erforderlich sind
Einem Flüssigkeitsmanagement mit dem Ziel, eine angemessene Vorlast aufrechtzuerhalten
Medikamenten gegen die pulmonalarterielle Hypertonie, wenn dies der zugrunde liegenden klinischen Situation entspricht
Auswahl und Intensität dieser Behandlungen sollten durch den hämodynamischen Zustand und die zugrunde liegende Ursache bestimmt werden. Für das infarktbedingte rechtsventrikuläre Versagen werden keine spezifischen Substanzen, Dosierungen, Abfolgen oder Zielwerte angegeben.
Leitlinienempfehlungen
Die für das Rechtsherzversagen auf der Intensivstation relevanten Leitlinienempfehlungen sind im Folgenden zusammengefasst.
| Empfehlung | Klasse | Evidenzgrad |
|---|---|---|
| Bei Patienten mit auf der Intensivstation behandeltem Rechtsherzversagen sollten Ärzte mit entsprechender Expertise hinzugezogen, ursächliche Faktoren behandelt und geeignete unterstützende Maßnahmen eingesetzt werden, einschließlich Inotropika, Vasopressoren, Flüssigkeitsmanagement und Medikamenten gegen die pulmonalarterielle Hypertonie | I | C |
| Bei ausgewählten Patienten sollte eine mechanische Kreislaufunterstützung als Überbrückung bis zu einer Transplantation oder Erholung erwogen werden; wenn die erforderlichen Ressourcen vor Ort nicht verfügbar sind, sollte eine Verlegung in ein anderes Krankenhaus erwogen werden | IIa | C |
Bei Verdacht auf einen RVI unterstützt das vorliegende Material folgenden diagnostischen Ansatz:
Ein EKG einschließlich rechtsseitiger präkordialer Ableitungen ableiten.
Eine zweidimensionale Echokardiografie zur Beurteilung der rechtsventrikulären Dysfunktion durchführen.
Eine Rechtsherzkatheterisierung erwägen, wenn die Diagnose oder der hämodynamische Zustand weiterhin unklar ist oder wenn genaue Messungen zur Steuerung der Therapie erforderlich sind.
Eine Volumenexpansion zur Aufrechterhaltung einer ausreichenden rechtsventrikulären Vorlast einsetzen.
Die linksventrikuläre Funktion unterstützen, um den pulmonalarteriellen Druck und den pulmonalkapillären Verschlussdruck zu senken.
Prognose und Nachsorge
Die Prognose hängt vom Ausmaß der rechtsventrikulären Nekrose und vom Grad der hämodynamischen Beeinträchtigung ab. Das klinische Spektrum reicht von einer leichten Dysfunktion bis zum kardiogenen Schock und weist damit auf eine erhebliche Variabilität des kurzfristigen Risikos hin.
Das Ausgangsmaterial enthält keine RVI-spezifischen Mortalitätsraten, validierten prognostischen Scores oder festgelegten ambulanten Nachsorgepläne. Die weitere Beurteilung sollte sich daher an der Erholung der rechtsventrikulären Funktion, dem Rückgang der systemvenösen Stauung, der Wiederherstellung eines ausreichenden Herzzeitvolumens und dem Bedarf an einer fortgesetzten vasoaktiven oder mechanischen Unterstützung orientieren.
Wenn die hämodynamische Unsicherheit fortbesteht oder trotz Behandlung schwere Symptome persistieren, kann eine erneute oder Verlaufskontrolle der Hämodynamik klinisch sinnvoll sein. Allgemeiner gilt, dass der optimale Zeitpunkt für eine invasive Verlaufskontrolle nicht festgelegt ist und dass eine routinemäßige invasive Reevaluation gegenüber einer klinisch indizierten Untersuchung keine besseren Ergebnisse gezeigt hat.
