AV-Block: wo sitzt der Block?

Das Modell

Ein AV-Block wird im Oberflächen-EKG graduiert, doch was Prognose und Schrittmacherindikation bestimmt, ist die Ebene im Reizleitungssystem. Bei der invasiven Messung wird die Überleitung in drei Intervalle geteilt: PA durch den Vorhof, AH durch den AV-Knoten (normal 55–125 ms) und HV durch das His-Purkinje-System (normal 35–55 ms). Die PR-Zeit ist die Summe der drei, und ein verlängertes PR sagt für sich genommen nichts darüber aus, welches der Intervalle sich verlängert hat.

Nodaler Block. Das AH-Intervall verlängert sich, der QRS ist schmal und das Hindernis ist oft reversibel: hoher Vagotonus, Betablockade, Kalziumantagonisten vom Verapamil-Typ, Digitalis, Lyme-Karditis oder inferiorer Myokardinfarkt. Der Ersatzrhythmus geht von der AV-Junktion aus, ist schmal und liegt bei 40–60 Schlägen pro Minute. Die Überleitung bessert sich unter Atropin und Belastung und verschlechtert sich unter vagaler Stimulation.

Infranodal ist nicht gleichbedeutend mit distal, und das ist die wichtigste einzelne Lehre der modernen Kartierung. Unter 333 konsekutiven Patienten mit AV-Block, die zur Schrittmacherimplantation überwiesen wurden, saß der Block bei 183 (55 %) nodal und bei 150 (45 %) infranodal. Von den infranodalen lag das Hindernis bei 133 (89 %) innerhalb des His-Bündels, bei nur 6 (4 %) unterhalb davon, und bei 11 (7 %) ließ sich die Ebene nicht bestimmen (Vijayaraman 2022). Eine europäische Serie zeigte dasselbe Muster: 61 % nodale Blockierungen und ein echter infrahisärer Block bei 13 % der gesamten Kohorte (Pestrea 2023).

Intrahisärer Block. Das His-Potenzial spaltet sich in zwei Komponenten auf (H1–H2), und der QRS ist häufig normal, weil das Hindernis oberhalb der Bifurkation liegt. Ein Block II° oder III° mit SCHMALEM QRS darf deshalb niemals aus diesem Grund als nodal abgetan werden: ein HV-Block mit schmalem QRS ist ein klassisches Bild beim intrahisären Hindernis, und er ist eine Schrittmacherindikation.

Infrahisärer Block. Das HV-Intervall verlängert sich, der QRS ist breit — meist mit Schenkelblock-Morphologie — und der Ersatzrhythmus ist ventrikulär, 20–40 Schläge pro Minute und unzuverlässig. Die altersbedingte Fibrose des Reizleitungssystems (Lev–Lenègre), der Vorderwandinfarkt und Klappeneingriffe, besonders die TAVI, sind die häufigen Ursachen.

So werden die Ebenen unterschieden. Im Oberflächen-EKG gilt, dass ein korrekt definierter Mobitz II immer infranodal ist, dass ein Wenckebach mit schmalem QRS fast immer nodal ist und dass ein 2:1-Block sich nicht als Typ I oder Typ II klassifizieren lässt, sondern danach beurteilt werden muss, in welcher Begleitung er auftritt. Atropin und Belastung verbessern die nodale Überleitung, können einen Block im His-Purkinje-System aber verschlechtern; vagale Stimulation wirkt umgekehrt. Invasiv wird der intrahisäre vom infrahisären Block an drei Befunden unterschieden: ein gespaltenes His-Potenzial spricht für ein intrahisäres Hindernis, ein Intervall vom Potenzial des linken Tawara-Schenkels bis zur Kammer von über 35 ms spricht für infrahisär, und eine His-Bündel-Stimulation, die die Überleitung normalisiert, zeigt, dass das Hindernis innerhalb des Bündels liegt.

Was die Abbildung rechnet. Das Modell ist ein Fahrplan über PA, AH, His und HV: es bewegt den Impuls durch das Reizleitungssystem und zeichnet Ableitung II aus den Zeitpunkten. Amplituden und Morphologie der Kurvenform sind Zeichnung und sollen nicht gemessen werden; nur die Zeitpunkte und die QRS-Breite folgen aus der Ebene des Blocks. Die autonome Modulation fehlt, sodass sich Atropin, Belastung und vagale Stimulation in der Abbildung nicht erproben lassen, und die Anteile im Feld gelten für die darunter angegebenen Serien — nicht für eine unselektierte Bevölkerung.

Tipps

• Nehmen Sie AV-Block II° Typ 1 (Wenckebach) und lesen Sie die PR-Zeiten unter der Kurve. Die erste Zunahme ist die größte und die folgenden werden kleiner, und deshalb VERKÜRZEN sich die RR-Intervalle, während die PR-Zeit wächst. Die Pause nach der blockierten P-Welle wird kürzer als zwei PP-Intervalle — der Befund, der Wenckebach von einem Mobitz II unterscheidet, ohne dass etwas anderes gemessen werden müsste.
• Behalten Sie Wenckebach bei und stellen Sie Ebene des Blocks auf Infrahisär um. Die Zunahmen werden klein, der QRS wird breit und das Bild nähert sich einem Mobitz II. El-Sherif fand genau diese Verwechslung in 17–19 % der atypischen Wenckebach-Perioden, im AV-Knoten ebenso häufig wie im His-Purkinje-System.
• Nehmen Sie AV-Block II° Typ 2 (Mobitz II) und vergleichen Sie Intrahisär mit Infrahisär. Der intrahisäre Block ergibt einen schmalen QRS und eine normale PR-Zeit, der infrahisäre einen breiten QRS. Genau dieser Unterschied ist der Grund, weshalb ein schmaler QRS einen Block, der einen Schrittmacher erfordert, niemals ausschließt — in der größten Serie saßen 89 % aller infranodalen Blockierungen innerhalb des His-Bündels.
• Nehmen Sie 2:1-Block und wechseln Sie zwischen AV-Knoten und Infrahisär. Die PR-Zeit ist im Knoten lang und darunter normal, der QRS wechselt die Breite, und das Feld in der Abbildung wechselt von Worten zu Zahlen: bei breitem QRS sitzt der Block in 80 % der Fälle im His-Purkinje-System.
• Nehmen Sie AV-Block III° und gehen Sie die drei Ebenen durch. Der Ersatzrhythmus fällt von 50 auf 30 Schläge pro Minute und der Komplex wird breit — der Unterschied zwischen einem junktionalen und einem ventrikulären Schrittmacher, und der Unterschied zwischen einem Patienten, der es bis zum Morgen schafft, und einem, der es nicht schafft.
• Schalten Sie Stufenleiterdiagramm ein und verfolgen Sie einen blockierten Schlag Zeile für Zeile. Der Strich endet in der Zeile, in der das Hindernis sitzt, und diese Zeile ist die Antwort auf die Frage, die das Oberflächen-EKG allein nicht beantworten kann.