Abuse Assessment Screen (AAS)

Klinischer Hintergrund

Gewalt in engen Beziehungen ist häufig und geht mit einem erhöhten Risiko für eine Reihe medizinischer und psychosozialer Komplikationen einher, wird aber in der klinischen Praxis nur selten erkannt. Der Abuse Assessment Screen (AAS) wurde entwickelt, um dem medizinischen Personal ein kurzes, strukturiertes Instrument zur Identifikation von Betroffenheit an die Hand zu geben, vor allem in der Schwangerenvorsorge. Die Entscheidung, die das Instrument unterstützt, ist, ob die Patientin zu einem vertiefenden Gespräch, einer Sicherheitsplanung und einer Überweisung an eine Unterstützungseinrichtung weitergeleitet werden sollte. Ohne einen strukturierten Fragebogen scheitert die Identifikation oft daran, dass das medizinische Personal nicht weiß, wie die Fragen gestellt werden sollen, oder sie aus Angst, die Patientin zu kränken, vermeidet.

Berechnung des Abuse Assessment Screen

Der AAS besteht aus fünf Ja/Nein-Fragen, die emotionale und körperliche Betroffenheit, körperliche Verletzung während der Schwangerschaft, erzwungene sexuelle Handlungen sowie Angst vor dem Partner abdecken. Eine bejahende Antwort auf eine beliebige Frage stellt ein positives Screening dar. Es gibt kein Punkteintervall; das Instrument ist binär.

Die Fragen beziehen sich auf die letzten zwölf Monate, mit Ausnahme der Frage nach körperlicher Verletzung während der Schwangerschaft, die an eine bestehende Schwangerschaft gebunden ist und bei Nichtschwangeren als nicht zutreffend markiert werden kann.

Das Instrument wurde von McFarlane et al. in einer prospektiven Kohortenstudie hergeleitet, die 1992 veröffentlicht wurde [1]. Die Studie umfasste 691 schwangere Frauen an öffentlichen Schwangerenvorsorgekliniken in Houston und Baltimore, die beim ersten Vorsorgetermin rekrutiert und bis zur Entbindung begleitet wurden. Die Population bestand aus schwarzen, hispanischen und weißen Frauen im städtischen Umfeld. Die ursprüngliche Version umfasste drei Fragen und identifizierte eine Prävalenz körperlicher oder sexueller Gewalt während der Schwangerschaft von 17 Prozent, was mehr als doppelt so hoch war wie zuvor veröffentlichte Angaben. Die Drei-Fragen-Version wurde im Vergleich zu etablierten Forschungsinstrumenten als sensitiv und spezifisch bewertet. Spätere Versionen wurden auf fünf Fragen erweitert, um auch emotionale Gewalt und Angst abzudecken.

Interpretation in der Praxis

Da das Instrument binär ist, gibt es keine Zwischenstufen. Der Nutzen liegt nicht darin, den Schweregrad zu graduieren, sondern darin, bei positivem Ausgang ein strukturiertes weiteres Vorgehen auszulösen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In einer systematischen Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2009 über IPV-Screeninginstrumente im Gesundheitswesen wurden psychometrische Daten zum AAS auf Grundlage von vier Studien zusammengestellt [2]. Der AAS zeigte eine Sensitivität von 93 bis 94 Prozent und eine Spezifität von 55 bis 99 Prozent, mit großer Streuung je nach Population und Referenzmaß. Die Test-Retest-Reliabilität wurde in einer Studie beurteilt und war akzeptabel. Die Übersichtsarbeit stellte fest, dass kein einzelnes IPV-Screeninginstrument gut etablierte psychometrische Eigenschaften aufwies und dass selbst die am besten untersuchten Instrumente nur in wenigen Studien evaluiert wurden.

Eine chinesische Validierung des AAS wurde von Tiwari et al. 2007 an 257 chinesischen Frauen in Hongkong durchgeführt, davon 100 schwangere und 157 nicht schwangere [3]. Mit den Revised Conflict Tactics Scales (CTS2) als Referenz betrug die Spezifität für emotionale, körperliche und sexuelle Gewalt 89 Prozent oder höher, während die Sensitivität zwischen 36 und 66 Prozent lag. Die Sensitivität stieg bei schwereren Fällen körperlicher Gewalt und erreichte 66,7 Prozent bei einem CTS2-Schweregradwert von 3 oder höher. Der positive prädiktive Wert betrug 80 Prozent oder höher. Die chinesische Version unterschied sich von der englischen dadurch, dass emotionale und körperliche Gewalt getrennt abgefragt wurden, was damit begründet wurde, dass emotionale Gewalt bei chinesischen Frauen überwog.

Eine Cochrane-Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2015 über randomisierte Studien zum IPV-Screening im Gesundheitswesen fand, dass das Screening die klinische Identifikation betroffener Frauen erhöhte (OR 2,95, 95 Prozent KI 1,79 bis 4,87) [4]. In Studien zur Schwangerenvorsorge war der Effekt größer (OR 4,53, 95 Prozent KI 1,82 bis 11,27). Dagegen fand die Übersichtsarbeit keine Belege dafür, dass das Screening die Überweisung an Unterstützungseinrichtungen erhöhte, die fortgesetzte Gewaltbetroffenheit verringerte oder die Gesundheitsergebnisse verbesserte. Schädliche Effekte des Screenings wurden nicht berichtet, allerdings war die Nachbeobachtungszeit kurz und nur wenige Studien erfassten Schadensergebnisse.

Einschränkungen

Der AAS wurde für schwangere Frauen an öffentlichen Schwangerenvorsorgekliniken im amerikanischen Großstadtumfeld entwickelt, und die primäre Validierung erfolgte in dieser Population. Die Anwendung außerhalb der Schwangerenvorsorge, bei anderen Altersgruppen oder in anderen kulturellen Kontexten hat eine begrenzte empirische Grundlage. Die chinesische Validierung zeigte, dass die Sensitivität außerhalb der ursprünglichen Population deutlich sinken kann, insbesondere bei weniger schwerer Gewalt [3].

Es gibt keinen etablierten Goldstandard für die Messung von IPV, was die Interpretation von Sensitivität und Spezifität erschwert. Die Streuung der Spezifität (55 bis 99 Prozent) zwischen den Studien spiegelt teilweise unterschiedliche Referenzinstrumente und abweichende Definitionen dessen wider, was einen positiven Fall ausmacht [2].

Ein negatives Screening schließt eine Betroffenheit nicht aus. Viele Frauen offenbaren eine Gewaltbetroffenheit nicht bei der ersten Frage, und Vertrauen wird oft über die Zeit aufgebaut. Ein wiederholtes Screening bei mehreren Vorsorgeterminen kann daher gerechtfertigt sein, insbesondere bei Anzeichen, die nicht mit der Schilderung der Patientin übereinstimmen.

Das Screening darf niemals in Anwesenheit des Partners durchgeführt werden. Dies ist ein Sicherheitsgrundsatz, nicht nur eine methodische Anforderung: Wenn der Täter vermutet, dass die Gewalt offenbart wurde, kann sich das Risiko für die Patientin erhöhen.

Quellen

1. McFarlane J, Parker B, Soeken K, Bullock L. Assessing for abuse during pregnancy. Severity and frequency of injuries and associated entry into prenatal care. JAMA 1992;267(23):3176-3178. PMID: 1593739
2. Rabin RF, Jennings JM, Campbell JC, Bair-Merritt MH. Intimate partner violence screening tools: a systematic review. Am J Prev Med 2009;36(5):439-445. PMID: 19362697
3. Tiwari A, Fong DYT, Chan KL, Leung WC, Parker B, Ho PC. Identifying intimate partner violence: comparing the Chinese Abuse Assessment Screen with the Chinese Revised Conflict Tactics Scales. BJOG 2007;114(9):1-7. PMID: 17617187
4. O'Doherty L, Hegarty K, Ramsay J, Davidson LL, Feder G, Taft A. Screening women for intimate partner violence in healthcare settings. Cochrane Database Syst Rev 2015;(7):CD007007. PMID: 26200817