ACR/EULAR-Klassifikationskriterien 2010 für die rheumatoide Arthritis

Klinischer Hintergrund

Die ACR/EULAR-2010-Klassifikationskriterien für die rheumatoide Arthritis erfüllen eine Funktion, die enger als die Diagnostik, aber weiter als die Risikostratifizierung ist: unter Patienten mit neu aufgetretener, noch nicht vollständig abgeklärter Synovitis in mindestens einem Gelenk diejenigen zu identifizieren, die eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine persistierende und/oder erosive Erkrankung aufweisen und somit von einer frühen krankheitsmodifizierenden Therapie profitieren würden. Der Vorläufer, die ACR-1987-Kriterien, wurde an Patienten mit langjähriger Erkrankung entwickelt und war im Frühstadium wenig sensitiv, da radiologische Erosionen und rheumatoide Knoten als Eingangskriterien dienten, die bei Erstmanifestation selten vorliegen [1]. Das Kriterium war in der Praxis ein Spätstadium-Filter, der genau jene Patientengruppe verlor, bei der eine frühe Behandlung den größten Nutzen hat. Die Kriterien von 2010 verlagern den Schwerpunkt auf Variablen, die bereits beim Erstkontakt verfügbar sind: Gelenkzahl und Gelenktyp, Serologie, Akute-Phase-Reaktanten und Symptomdauer [1].

Berechnung der ACR/EULAR-2010-Klassifikationskriterien

Gesamtpunktzahl aus vier Domänen, Skala 0–10:

$$\text{Score} = \underbrace{S_{\text{led}}}$${0\text{–}5} + \underbrace{S{\text{serol}}}{0\text{–}3} + \underbrace{S{\text{akutfas}}}{0\text{–}1} + \underbrace{S{\text{duration}}}_{0\text{–}1}

Gelenkbeteiligung ($S_{\text{led}}$): Die Anzahl der Gelenke mit klinischer Synovitis wird nach einem hierarchischen Schema gezählt, bei dem kleine Gelenke stärker gewichtet werden. Kleine Gelenke sind definiert als MCP, PIP, 2.–5. MTP, das IP-Gelenk des Daumens und die Handgelenke; große Gelenke als Schulter, Ellenbogen, Hüfte, Knie und Sprunggelenk. 1 großes Gelenk ergibt 0 Punkte, 2–10 große Gelenke ergeben 1, 1–3 kleine Gelenke (große Gelenke werden nicht mitgezählt) ergeben 2, 4–10 kleine Gelenke ergeben 3, und >10 Gelenke, davon mindestens 1 kleines, ergeben 5. Distale Interphalangealgelenke, das erste CMC-Gelenk und das erste MTP-Gelenk sind ausgeschlossen.

Serologie ($S_{\text{serol}}$): RF und ACPA (Anti-CCP) werden einzeln beurteilt. Negativer RF und negativer ACPA ergeben 0. Ein niedrig positiver Wert (oberhalb der oberen Normgrenze, aber ≤3× ULN) für einen der beiden Marker ergibt 2. Ein hoch positiver Wert (>3× ULN) für einen der beiden Marker ergibt 3. Der höchste Wert von RF und ACPA ist maßgebend; sie werden nicht addiert.

Akute-Phase-Reaktanten ($S_{\text{akutfas}}$): normales CRP und normale BSG ergeben 0; abweichendes CRP oder abweichende BSG ergeben 1.

Symptomdauer ($S_{\text{duration}}$): weniger als 6 Wochen ergeben 0; 6 Wochen oder mehr ergeben 1.

Eine Punktzahl ≥6 klassifiziert eine definitive RA.

Die Ableitungskohorte bestand aus Patienten mit neu aufgetretener, undifferenzierter entzündlicher Synovitis aus neun Frühe-Arthritis-Kohorten. Der Referenzstandard war die klinische Entscheidung, innerhalb von 12 Monaten Methotrexat oder eine andere krankheitsmodifizierende antirheumatische Therapie (DMARD) zu beginnen, was als bester verfügbarer Surrogatparameter für das Risiko einer chronischen und erosiven Erkrankung angesehen wurde [1]. Die Expertendiagnose wurde gerade deshalb nicht als Referenzstandard gewählt, um eine Zirkularität gegenüber den früheren 1987-Kriterien zu vermeiden [2].

Interpretation in der Praxis

Der Schwellenwert ≥6 wurde gewählt, um eher die Sensitivität als die Spezifität zu optimieren, was für das Verständnis des Instruments zentral ist: Es ist so konstruiert, dass es keine Patienten verpasst, die von einer frühen Behandlung profitieren könnten, und es nimmt in Kauf, dass ein Anteil falsch positiver Fälle mit einhergeht [1, 2].

Ein Patient, der bei der Erstbeurteilung aufgrund kurzer Symptomdauer 5 Punkte hat, kann den Schwellenwert allein dadurch überschreiten, dass die Nachkontrolle nach 6 Wochen erfolgt, sofern die übrigen Variablen unverändert sind. Dies ist beabsichtigt und spiegelt wider, dass die Kriterien das Risiko einer persistierenden Erkrankung modellieren.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse von sechs publizierten Studien und vier Kongressabstracts, alle zur frühen Arthritis, ergab eine gepoolte Sensitivität von 0,80 (95 % KI 0,74–0,85) und eine Spezifität von 0,61 (0,56–0,67) mit Methotrexat als Referenzstandard [2]. Mit einem breiteren DMARD-Referenzstandard betrugen die Sensitivität 0,73 (0,64–0,80) und die Spezifität 0,74 (0,68–0,79). Die Likelihood-Quotienten waren moderat: positive LR 2,11 bzw. 2,85, negative LR 0,31 bzw. 0,35 [2]. Die Autoren schlussfolgern, dass die Kriterien eine gute Sensitivität, aber eine geringere Spezifität und eine insgesamt moderate diagnostische Genauigkeit aufweisen, was ihre klassifikatorische und nicht diagnostische Funktion bestätigt [2].

In der internationalen SAVE-Kohorte (303 Patienten mit einer Symptomdauer ≤16 Wochen, 29 Zentren in Europa, Mittelamerika und Zentralasien) betrug die AUC 0,83 für die RA-Diagnose und 0,78 für den DMARD-Beginn, verglichen mit 0,72 bzw. 0,65 für die 1987-Kriterien [3]. Die Sensitivität für die RA-Diagnose betrug 0,85 und die Spezifität 0,72; der positive prädiktive Wert 0,68, der negative prädiktive Wert 0,86 [3]. Cohens κ war beim Schwellenwert 6 am höchsten (0,50 für die Diagnose, 0,43 für den DMARD-Beginn), was den gewählten Cut-off in einer frühen Kohorte validiert [3].

In einer rheumatologischen Routinesprechstunde mit 112 konsekutiven Patienten mit Gelenkbeschwerden gemischter Diagnosen (nur 25 % mit RA) fiel die Spezifität auf 55 %, während die Sensitivität 97 % betrug [4]. Von den Patienten ohne RA-Diagnose erfüllten 45 % die Kriterien: 66,7 % der SLE-Patienten, 50 % derjenigen mit Arthrose und 37,5 % derjenigen mit Psoriasisarthritis [4]. Dies verdeutlicht, dass die Kriterien besonders schlecht abschneiden, wenn sie auf eine unselektierte Patientenpopulation angewandt werden, in der Differenzialdiagnosen nicht zuvor ausgesondert wurden [4].

Einschränkungen

Die Kriterien setzen voraus, dass eine andere Erkrankung, die die Synovitis besser erklärt, vor der Punktvergabe ausgeschlossen wurde [1]. Dieser Schritt ist nicht punktgesteuert, sondern eine Voraussetzung, die in der Praxis leicht übersehen wird, und genau hier bricht die Spezifität ein: In der Regelversorgung, in der Patienten mit SLE, Psoriasisarthritis und Arthrose beurteilt werden, ohne dass Differenzialdiagnosen zuvor abgegrenzt werden, kommt es bei bis zu der Hälfte zu einer fehlerhaften Klassifikation [4].

RF und ACPA werden die gleiche Punktzahl zugewiesen, obwohl ACPA eine deutlich höhere Spezifität für die RA besitzt. In einer Reanalyse der SAVE-Kohorte war die Doppelpositivität (RF und ACPA) hochspezifisch (LR 21,6), während eine isolierte RF-Positivität, selbst bei hohem Titer, die RA nicht von einer anderen entzündlichen Arthritis unterschied [5]. Ein niedrig positiver RF bei fehlendem ACPA kann somit zu 2 Punkten beitragen, die in der Praxis einen geringen spezifischen Wert haben [5]. Dies hat zu Vorschlägen für eine differenzierte Gewichtung geführt, bei der ACPA stärker als RF gewichtet wird, doch wurde bislang nichts in offizielle Kriterien implementiert [5].

Seronegative Patienten (negativer RF und negativer ACPA) erreichen maximal 7 Punkte und benötigen daher eine Gelenkbeteiligung mit mindestens 4–10 kleinen Gelenken sowie sowohl einen abweichenden Akute-Phase-Reaktanten als auch eine Symptomdauer ≥6 Wochen, um klassifiziert zu werden. Dies führt zu einer verzögerten Klassifikation und oft zu einer höheren Krankheitsaktivität bei Diagnosestellung in dieser Gruppe [5].

Die Kriterien sind nicht als diagnostische Kriterien gedacht [1, 5]. Ein Patient mit einer Punktzahl <6 kann eine RA haben, und ein Patient mit einer Punktzahl ≥6 kann eine andere entzündliche Gelenkerkrankung haben. Entscheidungen über Behandlung und Diagnose sollten stets das klinische Gesamtbild einbeziehen, nicht allein die Punktzahl.

Quellen

1. Aletaha D m.fl. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2010;62(9):2569–81. PMID: 20872595
2. Sakellariou G m.fl. Performance of the 2010 classification criteria for rheumatoid arthritis: a systematic literature review and a meta-analysis. PLoS One 2013;8(2):e56528. PMID: 23437156
3. Biliavska I m.fl. Application of the 2010 ACR/EULAR classification criteria in patients with very early inflammatory arthritis: analysis of sensitivity, specificity and predictive values in the SAVE study cohort. Ann Rheum Dis 2013;72(8):1335–41. PMID: 22984174
4. Kennish L m.fl. Utility of the new rheumatoid arthritis 2010 ACR/EULAR classification criteria in routine clinical care. BMJ Open 2012;2(5):e001117. PMID: 23035013
5. Steiner G m.fl. Classification of rheumatoid arthritis: is it time to revise the criteria? RMD Open 2024;10(2):e003851. PMID: 38642926