ACR/EULAR-Klassifikationskriterien 2015 für Gicht

Klinischer Hintergrund

Klassifikationskriterien sind für die Forschung bestimmt, nicht für die individuelle Diagnostik. Ihr Zweck ist es, die Rekrutierung einheitlicher Patientengruppen für klinische Studien zu ermöglichen, weshalb die Spezifität vor der Sensitivität Vorrang hat: eine Person ohne Gicht hat keinen zu erwartenden Nutzen von einer Gichttherapie, kann aber von Nebenwirkungen betroffen sein [2]. Diagnostische Kriterien hingegen sollen alle Fälle erfassen und alle ausschließen, die die Erkrankung nicht haben, was sowohl eine hohe Sensitivität als auch eine hohe Spezifität erfordert [2].

Die früheren ARA-Kriterien von 1977 stützten sich auf die ärztliche Diagnose als Referenz, was zu einer Zirkularität führt, und es fehlte an moderner Bildgebung [1]. In einer Kohorte mit kristallgesicherter Gicht hatten frühere Kriteriensysteme eine Sensitivität von 57,6 bis 100 Prozent und eine Spezifität von 34,3 bis 86,4 Prozent, ohne dass ein einzelnes System sowohl eine gute Sensitivität als auch eine gute Spezifität aufwies [1]. Dies war die Triebfeder für die 2015 ACR/EULAR-Klassifikationskriterien, die Ultraschall und DECT sowie eine datengestützte Methodik zur Gewichtungsbestimmung integrieren [1].

Berechnung der 2015 ACR/EULAR-Klassifikationskriterien

Das Eingangskriterium ist mindestens eine Episode von Schwellung, Schmerz oder Druckschmerzhaftigkeit in einem peripheren Gelenk oder einer Bursa [1]. Ist das Eingangskriterium nicht erfüllt, dürfen die Kriterien nicht angewendet werden.

Danach gelten zwei Ebenen:

1. Hinreichendes Kriterium: Der Nachweis von Mononatriumuratkristallen in einem symptomatischen Gelenk bzw. einer Bursa oder in einem Tophus klassifiziert den Patienten als Gicht. Eine weitere Punktberechnung erfolgt nicht [1].

2. Punktbasierte Klassifikation: Wenn keine Kristalle nachgewiesen sind, werden die gewichteten Domänen summiert:

$$\text{Punkte} = \text{Gelenkmuster} + \text{Episodencharakteristika} + \text{Zeitverlauf} + \text{Tophus} + \text{S-Urat} + \text{Gelenkflüssigkeit} + \text{Bildgebung Urat} + \text{Bildgebung Schaden} \geq 8$$

wobei eine Punktzahl $\geq 8$ als Gicht klassifiziert [1].

Die Domänen und ihre Gewichtungen wurden durch eine Mehrkriterien-Entscheidungsanalyse (discrete-choice conjoint analysis) bestimmt, bei der ein internationales Expertengremium Patientenfälle in eine Rangordnung brachte und die relative Gewichtung jeder Domäne mit der Software 1000Minds quantifizierte [1]. S-Urat und bildgebend nachweisbare Uratablagerung wiegen am schwersten (bis zu je 4 Punkte), was widerspiegelt, dass Hyperurikämie und nachweisbare Uratablagerung die stärksten unabhängigen Prädiktoren für Gicht sind [1]. Klinische Tophi und radiologische Erosion ergeben ebenfalls je 4 Punkte. Das Gelenkmuster ergibt 0 bis 2 Punkte, wobei das erste Metatarsophalangealgelenk am meisten ergibt. Episodencharakteristika (Erythem, Druckschmerzhaftigkeit, Gangschwierigkeiten) ergeben 0 bis 3 Punkte. Der Zeitverlauf ergibt 0 bis 2 Punkte. Ein niedriges S-Urat unter 4 mg/dL (unter 0,24 mmol/L) ergibt minus 4 Punkte und eine mononatriumuratnegative Gelenkflüssigkeit ergibt minus 2 Punkte [1].

Die Ableitungskohorte bestand aus der SUGAR-Studie (Study for Updated Gout Classification Criteria): 983 konsekutive Patienten mit Gelenkschwellung oder subkutanem Knoten innerhalb der letzten zwei Wochen, rekrutiert aus rheumatologischen Sprechstunden in 16 Ländern [1]. Zwei Drittel (n=653) bildeten die Ableitungsdaten und ein Drittel (n=330) die Validierungsdaten [1]. Der Goldstandard waren Mononatriumuratkristalle in der Gelenkflüssigkeit oder im Tophus, beurteilt durch einen zertifizierten Untersucher mittels Polarisationsmikroskopie [1].

Interpretation in der Praxis

Ein niedriges S-Urat oder eine mononatriumuratnegative Gelenkflüssigkeit kann einen Patienten, der ansonsten typische Episoden aufweist, unter die Schwelle drücken, was beabsichtigt ist: das Fehlen einer Hyperurikämie und eine negative Kristallanalyse sprechen stark gegen Gicht [1]. Das S-Urat sollte ohne laufende uratsenkende Therapie und vorzugsweise mehr als vier Wochen nach einer akuten Episode gemessen werden, da der Uratspiegel während eines Schubs vorübergehend abfallen kann [1].

Die Kriterien sind darauf ausgelegt, den gesamten Krankheitsverlauf des Patienten zu klassifizieren, nicht einzelne Episoden [1]. Elemente können sich im Laufe der Zeit ansammeln: ein Patient, der die Schwelle bei einem ersten Besuch nicht erreicht, kann sie später erreichen, wenn weitere Domänen verfügbar werden, zum Beispiel wenn eine Bildgebung oder eine neue S-Urat-Messung hinzukommt [1].

Validierung und Leistungsfähigkeit

In den Validierungsdaten der SUGAR-Studie (n=330) erreichte die vollständige Version der Kriterien eine Sensitivität von 92 Prozent und eine Spezifität von 89 Prozent [1]. Die Abzüge für mononatriumuratnegative Gelenkflüssigkeit und niedriges S-Urat trugen zur Spezifität bei, indem sie die Punktzahl bei Patienten senkten, die keine Gicht hatten [1].

Die bildgebenden Domänen wurden gesondert in einer systematischen Übersichtsarbeit mit der Kristallidentifikation als Goldstandard evaluiert [2]. Das Doppelkonturzeichen im Ultraschall hatte eine Sensitivität von 83 Prozent (95 % KI 72 bis 91) und eine Spezifität von 76 Prozent (95 % KI 68 bis 83). Die DECT für Uratablagerung hatte eine Sensitivität von 87 Prozent (95 % KI 79 bis 93) und eine Spezifität von 84 Prozent (95 % KI 75 bis 90) [2]. Keine der Modalitäten hat eine perfekte Leistung, was unterstreicht, dass bildgebende Befunde zusammen mit klinischen und laborchemischen Daten interpretiert werden sollen, nicht isoliert [2].

Die SUGAR-Studie könnte mit einem Spektrumbias behaftet gewesen sein, da die Patienten aus rheumatologischen Sprechstunden rekrutiert wurden und die meisten Gichtpatienten in der Primärversorgung betreut werden [1]. Außerdem war eine Kristallpositivität erforderlich, um als Fall eingestuft zu werden, was einen Bias zugunsten größerer Gelenke, ausgeprägterer Erkrankung und tophöser Gicht eingeführt haben kann [1]. Dies bedeutet, dass die Leistung in der Primärversorgung und bei Patienten mit früher Erkrankung von der der Ableitungskohorte abweichen kann und dass die Sensitivität sinkt, wenn nur klinische Variablen ohne Zugang zu Kristallanalyse und fortgeschrittener Bildgebung verwendet werden [1].

Einschränkungen

Klassifikation, keine Diagnose. Die Kriterien sind nicht für die klinische Diagnostik bestimmt [2]. Ein Patient, der 8 Punkte nicht erreicht, kann dennoch Gicht haben, insbesondere bei früher Erkrankung mit kurzer Anamnese und normalem S-Urat, und ein Patient, der 8 Punkte erreicht, kann theoretisch eine andere Kristallarthropathie haben, wenn keine Kristallanalyse durchgeführt wurde [2]. Die klinische Beurteilung zusammen mit der Kristallanalyse bleibt der Goldstandard für die individuelle Diagnose [1,2].

S-Urat als Domäne. Das S-Urat kann während und kurz nach einem akuten Schub normal sein, was zu einer Fehlklassifikation von Patienten führen kann, die während eines Schubs untersucht werden [1]. Andererseits können andere Zustände eine Hyperurikämie verursachen, was bei Patienten mit anderer Gelenkerkrankung, aber aus anderen Gründen erhöhtem Urat, falsch positive Punkte ergeben kann [1].

Frühe Erkrankung. Patienten mit kurzer Krankheitsdauer hatten noch keine Zeit, Tophi, radiologische Erosionen oder das Doppelkonturzeichen zu entwickeln, was eine Obergrenze für die erreichbare Punktzahl setzt und damit die Sensitivität senkt [1].

Bildgebungsanforderung. DECT und fachkundig durchgeführter Ultraschall sind außerhalb rheumatologischer Einrichtungen nicht allgemein verfügbar, was die vollständige Anwendung der Kriterien in der Praxis einschränkt [1]. Die klinische Version (ohne Bildgebung und Gelenkflüssigkeitsanalyse) hat eine schlechtere Leistung [1].

Quellen

1. Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N m.fl. 2015 Gout Classification Criteria: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative. Arthritis Rheumatol 2015;67(10):2557 till 2568. PMID: 26352873
2. Vargas-Santos AB, Taylor WJ, Neogi T. Gout Classification Criteria: Update and Implications. Curr Rheumatol Rep 2016;18(7):46. PMID: 27342957