Klinischer Hintergrund

Die akute Appendizitis bleibt trotz verfügbarer Bildgebung eine diagnostische Herausforderung. In europäischen Kohorten wurden Raten negativer Appendektomien von 10 bis 15 Prozent berichtet, und die klinische Beurteilung allein hat sich als unzureichend erwiesen, um die Appendizitis sicher von unspezifischen Bauchschmerzen abzugrenzen [3]. Der Appendicitis-Inflammatory-Response-(AIR)-Score wurde entwickelt, um die Schwächen älterer Scoring-Systeme zu überbrücken, vor allem des Alvarado-Scores, dem das CRP als Variable fehlt und der auf einer Kohorte bereits operierter Patienten statt auf allen Patienten mit Appendizitisverdacht beruht [1,3]. Der AIR-Score ist selbst kein diagnostisches Instrument, sondern ein Werkzeug zur Risikostratifizierung, das Patienten mit so geringer Wahrscheinlichkeit identifizieren soll, dass eine weitere Abklärung vermieden werden kann, sowie Patienten mit so hoher Wahrscheinlichkeit, dass eine sofortige chirurgische Beurteilung gerechtfertigt ist. Die große Zwischengruppe, etwa 37 bis 40 Prozent der Patienten, soll einer Bildgebung oder einer Beobachtung mit erneuter Erhebung des Scores zugeführt werden [1,3].

Berechnung des Appendicitis Inflammatory Response

$\text{AIR} = V + P_{\text{RFI}} + R + T + N + W + C$

wobei die Variablen wie folgt bepunktet werden:

Variable	0	1	2	3
$V$ , Erbrechen	Nein	Ja
$P_{\text{RFI}}$ , Schmerz in der rechten Fossa iliaca	Nein	Ja
$R$ , Loslassschmerz oder muskuläre Abwehrspannung	Keine	Leicht	Mäßig	Ausgeprägt
$T$ , Körpertemperatur $\geq 38{,}5$ °C	Nein	Ja
$N$ , polymorphkernige Leukozyten	$<70,%$	$70$ – $84,%$	$\geq 85,%$
$W$ , Leukozyten ( $\times 10^9$ /L)	$<10{,}0$	$10{,}0$ – $14{,}9$	$\geq 15{,}0$
$C$ , CRP (mg/L)	$<10$	$10$ – $49$	$\geq 50$

Der Gesamtpunktebereich reicht von 0 bis 12. Der Score wurde aus einer prospektiven Kohorte von 545 Patienten abgeleitet, die an vier Krankenhäusern wegen Appendizitisverdachts aufgenommen wurden [1]. Es wurden acht Variablen mit unabhängigem diagnostischem Wert identifiziert (Schmerz in der rechten Fossa iliaca, Loslassschmerz, muskuläre Abwehrspannung, Leukozytenzahl, Neutrophilenanteil, CRP, Körpertemperatur und Erbrechen), und der Score wurde an 316 zufällig ausgewählten Patienten konstruiert und an den verbleibenden 229 mittels ordinaler logistischer Regression evaluiert, mit dem Schwerpunkt, die fortgeschrittene Appendizitis zu identifizieren. Der Endpunkt war die histopathologisch bestätigte Appendizitis, wobei die fortgeschrittene Appendizitis als transmurale Nekrose oder Perforation definiert wurde.

Interpretation in der Praxis

Band	AIR-Punkte	Handlungsempfehlung
Geringe Wahrscheinlichkeit	0–4	Ambulante Behandlung mit geplanter Wiedervorstellung innerhalb von 24 Stunden. Eine weitere Abklärung kann in der Regel vermieden werden.
Unbestimmte Wahrscheinlichkeit	5–8	Bildgebung, vorzugsweise zunächst Ultraschall und CT bei unklarem Ultraschallbefund, alternativ stationäre Beobachtung mit erneuter Erhebung des Scores.
Hohe Wahrscheinlichkeit	9–12	Sofortige chirurgische Beurteilung zur Entscheidung über eine Operation.

Die Gruppe mit geringer Wahrscheinlichkeit zielt darauf ab, eine fortgeschrittene Appendizitis mit hohem negativem prädiktivem Wert auszuschließen und so unnötige stationäre Aufnahmen und bildgebende Untersuchungen zu verringern [2]. Die Hochrisikogruppe zielt darauf ab, Patienten für eine notfallmäßige Operation auszuwählen und so negative Appendektomien zu verringern. Die unbestimmte Gruppe umfasst etwa 37 bis 40 Prozent der Patienten und erfordert eine ergänzende Abklärung [1,3]. Der Score kann während der Beobachtung wiederholt werden, und steigende Punktwerte können eine weitere Abklärung oder Operation rechtfertigen [2,3].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die größte externe Validierung wurde prospektiv im Rahmen der STRAPPSCORE-Studie mit 3 878 Patienten an 25 schwedischen Krankenhäusern (Universitätskliniken, Kreiskrankenhäuser und Regionalkrankenhäuser) zwischen 2009 und 2012 durchgeführt [2]. Die ROC-Fläche betrug 0,89 (95 % KI 0,88–0,90) für die komplizierte Appendizitis und 0,83 (KI 0,82–0,84) für jede Appendizitis. An der unteren Grenze von 0–4 Punkten betrug die Sensitivität für die komplizierte Appendizitis 96 Prozent und der negative prädiktive Wert 99 Prozent. An der oberen Grenze von $\geq 9$ betrug die Spezifität 98 Prozent und der positive prädiktive Wert insgesamt 86 Prozent, höher bei Kindern (99 Prozent) und Männern (89 Prozent). Der Score schnitt bei Kindern unter 15 Jahren am besten ab (ROC 0,87 für jede Appendizitis, 0,92 für die komplizierte) sowie bei Patienten mit einer Symptomdauer über 47 Stunden (ROC 0,86 bzw. 0,93) [2].

In einer niederländischen externen Validierung mit 941 konsekutiven Patienten betrug die ROC-Fläche 0,96 für den AIR gegenüber 0,82 für den Alvarado ( $p < 0{,}05$ ) [3]. Der AIR übertraf den Alvarado auch in schwierigeren Untergruppen: Frauen, Kinder und ältere Patienten. In der Gruppe mit geringer Wahrscheinlichkeit (<5 Punkte) wurden 533 Patienten (57 Prozent) klassifiziert, von denen 25 (5 Prozent) eine Appendizitis hatten. In der Hochrisikogruppe (>8 Punkte) wurden 36 Patienten klassifiziert, alle mit einer Appendizitis, was einem positiven prädiktiven Wert von 100 Prozent in dieser Kohorte entspricht [3].

Eine prospektive pädiatrische Studie mit 184 Kindern (0–17 Jahre), die sich einer Appendektomie unterzogen, zeigte, dass der AIR-Score die perforierte von der nicht perforierten Appendizitis mit einer AUC von 0,80 (95 % KI 0,72–0,87) beim Cut-off $\geq 9$ unterschied, mit einer Sensitivität von 89,5 Prozent und einer Spezifität von 71,9 Prozent [4]. Der mediane AIR betrug 10 (IQR 9–11) bei der perforierten Appendizitis gegenüber 7 (IQR 6–9) bei der nicht perforierten ( $p < 0{,}001$ ). Kein Kind mit perforierter Appendizitis wurde fälschlicherweise in die Gruppe mit geringer Wahrscheinlichkeit eingeordnet [4].

Eine britische Multizenterstudie (RIFT) evaluierte 15 Risikovorhersagemodelle bei 5 345 erwachsenen Patienten in 154 Krankenhäusern und fand, dass der AIR-Score bei Männern am besten funktionierte, aber weniger nützlich war, um Niedrigrisikopatienten unter Frauen zu identifizieren, bei denen die Rate negativer Appendektomien hoch war [5]. In dieser erwachsenen Population schnitt der Adult Appendicitis Score insgesamt am besten ab [5].

Einschränkungen

Der AIR-Score ist kein diagnostischer Test, sondern eine strukturierte Unterstützung der Risikostratifizierung. Er ersetzt nicht die klinische Beurteilung und sollte nicht als alleinige Grundlage dafür verwendet werden, einen Patienten zu operieren oder nach Hause zu schicken [2,3].

Die unbestimmte Gruppe umfasst einen erheblichen Anteil der Patienten (37 bis 40 Prozent), und der Score kann daher bei diesen Patienten die Bildgebung nicht ersetzen [1,3].

Der Score schneidet bei Frauen schlechter ab als bei Männern, insbesondere in erwachsenen Populationen mit hohem Anteil unspezifischer Bauchschmerzen, wobei eine britische Studie fand, dass der AIR weniger nützlich war, um Niedrigrisikopatienten unter Frauen zu identifizieren [5]. Dies spiegelt wider, dass Frauen eine höhere Rate negativer Appendektomien und nicht chirurgischer Diagnosen aufweisen [2,5].

Der Neutrophilenanteil fehlt im klinischen Material relativ häufig und war die am häufigsten fehlende Variable in der schwedischen Validierungskohorte (15 Prozent der Patienten) [2]. Bei mehr als zwei fehlenden Variablen kann der Score nicht zuverlässig berechnet werden.

Der Score wurde für Schwangere oder für Kinder unter fünf Jahren nicht in ausreichendem Umfang validiert und sollte in diesen Gruppen mit Vorsicht angewendet werden.

Schwedischer Kontext

Die dominierende Validierung des AIR-Scores ist schwedisch und umfasst 3 878 Patienten an 25 Krankenhäusern [2]. Die empfohlene Anpassung der unteren Grenze vom ursprünglichen Cut-off $\geq 5$ auf $\geq 4$ Punkte wurde in dieser Kohorte vorgeschlagen, um eine Sensitivität von 99 Prozent für die komplizierte Appendizitis zu erreichen, aber der Rechner verwendet die ursprünglichen Grenzwerte (0–4 gering, 5–8 unbestimmt, 9–12 hoch), was in der Validierung eine Sensitivität von 96 Prozent und einen NPV von 94 Prozent für jede Appendizitis ergab [2]. Die schwedische Validierung zeigte auch, dass der Score vom Erfahrungsniveau des Untersuchers unabhängig ist, was dafür spricht, dass er von Assistenzärzten und Fachärzten gleichwertig verwendet werden kann [2].

Quellen

Andersson M, Andersson RE. The appendicitis inflammatory response score: a tool for the diagnosis of acute appendicitis that outperforms the Alvarado score. World J Surg 2008;32(8):1843–9. PMID: 18553045
Andersson M, Kolodziej B, Andersson RE. Validation of the Appendicitis Inflammatory Response (AIR) Score. World J Surg 2021;45(7):2081–2091. PMID: 33825049
de Castro SM, Ünlü Ç, Steller EP m.fl. Evaluation of the appendicitis inflammatory response score for patients with acute appendicitis. World J Surg 2012;36(7):1540–1545. PMID: 22447205
Pogorelić Z, Mihanović J, Ninčević S m.fl. Validity of appendicitis inflammatory response score in distinguishing perforated from non-perforated appendicitis in children. Children (Basel) 2021;8(4):309. PMID: 33921577
Bhangu A, RIFT Study Group on behalf of the West Midlands Research Collaborative. Evaluation of appendicitis risk prediction models in adults with suspected appendicitis. Br J Surg 2020;107(1):73–86. PMID: 31797357

Appendicitis Inflammatory Response (AIR)-Score

Wann sie angewendet wird

Formel

Literatur