ASA-Klassifikation des körperlichen Zustands

Klinischer Hintergrund

Die ASA-Klassifikation des körperlichen Status wurde 1941 von der American Society of Anesthesiologists als Instrument entwickelt, um den allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten vor einer Anästhesie zu systematisieren und zu kommunizieren, nicht als Instrument zur Risikoprognose [1]. Nach einer grundlegenden Überarbeitung 1962, bei der die von Dripps et al. vorgeschlagenen Änderungen übernommen wurden, hat die Klassifikation eine zunehmend breitere Rolle in der Risikoadjustierung, der Ressourcenverteilung und in Vergütungssystemen erhalten, obwohl die ASA ausdrücklich davon abrät, sie isoliert zur individuellen Risikoprognose zu verwenden [1, 2].

Die Entscheidung, der das Instrument dient, ist die präoperative anästhesiologische Beurteilung: Wie soll die systemische Erkrankungslast des Patienten zusammengefasst werden, um die Kommunikation innerhalb des Teams, die Planung des Anästhesieverfahrens und des Überwachungsniveaus sowie den Vergleich über die Zeit und zwischen Einrichtungen zu ermöglichen? Ohne eine strukturierte Klassifikation bleibt diese Beurteilung unstandardisiert, was sowohl die Zusammenarbeit als auch die Qualitätssicherung erschwert.

Berechnung der ASA-Klassifikation des körperlichen Status

Die Klassifikation ist eine ordinale Skala, die durch klinische Beurteilung der systemischen Erkrankungslast des Patienten zum Zeitpunkt der Beurteilung zugeordnet wird, nicht anhand der Diagnose, die den Eingriff veranlasst:

$$\text{ASA-Klasse} \in {I,; II,; III,; IV,; V,; VI}, \quad \text{Notfalleingriff} \Rightarrow \text{Zusatz von } E$$

Der Zusatz E kennzeichnet einen Notfalleingriff und wird der regulären Klasse hinzugefügt, zum Beispiel III E. Es handelt sich um einen deskriptiven Marker, nicht um eine Punkterhöhung, der jedoch widerspiegelt, dass ein Notfalleingriff an sich das perioperative Risiko unabhängig von der systemischen Erkrankungslast erhöht [1].

Die Herleitung erfolgte durch Expertenkonsens innerhalb der ASA, ursprünglich 1941 und in überarbeiteter Form 1962 nach Dripps et al. [1]. Die neueste offizielle Fassung wurde 2014 mit ergänzenden klinischen Beispielen für jede Klasse veröffentlicht. Es gibt keine mathematische Herleitung aus einer Kohortenstudie; die Klassifikation beruht auf Expertenbeurteilung und wurde anschließend retrospektiv gegen Outcomes in großen Patientenkollektiven validiert.

Interpretation in der Praxis

Die ASA-Klassifikation des körperlichen Status ist keine quantitative Risikoprognose, sondern eine ordinale Rangordnung. In der klinischen Praxis dient sie als grobe Einteilung, die die anästhesiologische Planung steuert:

Ein Patient mit gut eingestellter Hypertonie und unbehandelter Hypothyreose, der elektiv wegen eines Hauttumors operiert wird, wird anhand der systemischen Erkrankungslast klassifiziert, nicht anhand des Hauttumors. Die Abgrenzung zwischen Klasse II und III ist die häufigste Quelle der Uneinigkeit zwischen Beurteilern [1].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Obwohl die ASA-Klassifikation des körperlichen Status nicht als Prädiktionsmodell konzipiert wurde, haben mehrere große Kohortenstudien eine deutliche Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen steigender Klasse und postoperativer Mortalität gezeigt.

In einer schwedischen landesweiten Kohorte (460 046 größere nicht-kardiologische Eingriffe, Januar 2019 bis März 2023, Daten aus dem Schwedischen perioperativen Register, SPOR) betrug das adjustierte Odds Ratio für die 30-Tage-Mortalität 13,7 (95% KI 7,5 bis 25,0) für ASA III im Vergleich zu I bei elektiver Chirurgie und 14,0 (10,2 bis 19,3) bei Notfallchirurgie [3]. Für ASA ≥IV lagen die entsprechenden Odds Ratios bei 62,2 (33,5 bis 115,5) beziehungsweise 51,1 (37,1 bis 70,3) [3]. Die Rohmortalität betrug 0,5% bei elektiven und 5,4% bei Notfalleingriffen, mit steigender Mortalität für jeden Schritt auf der Skala unabhängig von der Altersgruppe.

Die Diskrimination bei der Prädiktion der 30-Tage-Mortalität wurde in einer amerikanischen retrospektiven Kohorte (56 820 Erwachsene, Vanderbilt University Medical Center, November 2017 bis April 2020) mit einer c-Statistik von 0,79 (95% KI 0,78 bis 0,80) für den ASA-PS als alleinige Variable gemessen [2]. Ein multivariates Modell, das den ASA-PS mit 25 Elixhauser-Komorbiditäten kombinierte, erreichte c = 0,82 (0,81 bis 0,83), was zeigt, dass der ASA-PS einen Teil, aber nicht die gesamte Information erfasst, die strukturiertere Komorbiditätsindizes liefern [2]. Von 31 Elixhauser-Komorbiditäten waren 27 unabhängig mit der zugeordneten ASA-Klasse assoziiert.

Die Interrater-Reliabilität ist die am besten belegte Schwäche. In einer italienischen Fragebogenstudie unter 601 Anästhesisten und Assistenzärzten wurde ein Fleiss' Kappa von 0,38 gemessen, entsprechend einer schwachen bis mäßigen Übereinstimmung [1]. Ein paradoxer Befund war, dass erfahrenere Anästhesisten schlechter abschnitten: Sie verließen sich auf die klinische Intuition statt auf die offiziellen Kriterien der ASA, während sich Assistenzärzte näher an den Definitionen hielten [1].

Einschränkungen

Die ASA-Klassifikation des körperlichen Status ist nicht für die individuelle Risikoprognose konzipiert und sollte niemals allein verwendet werden, um zu entscheiden, ob ein Patient operiert werden soll oder nicht [1, 2]. Zwei zentrale Schwächen:

Subjektivität und Interrater-Variabilität. Die Abgrenzung zwischen Klasse II und III ist besonders unsicher. Die ASA gibt Kriterien und Beispiele für jede Klasse an, stellt jedoch zugleich fest, dass es keine weiteren Informationen gibt, die die Grenzen präzisieren können; vom Anästhesisten wird erwartet, dass er seine klinische Erfahrung einsetzt [1]. Dies führt zu einer systematischen Variabilität in der Klassifikation, insbesondere bei Patienten mit mehreren Komorbiditäten, bei denen ein Beurteiler Hypertonie und Diabetes als „leichte" und ein anderer als „schwere" Systemerkrankung einstufen kann.

Fehlen eingriffsspezifischer Information. Der ASA-PS spiegelt die systemische Erkrankungslast des Patienten wider, nicht aber das Risiko des spezifischen Eingriffs. Ein ASA-II-Patient, der sich einer Kataraktextraktion unterzieht, und ein ASA-II-Patient, der sich einer Ösophagusresektion unterzieht, haben dieselbe Klasse, aber ein sehr unterschiedliches perioperatives Risiko. Die ASA hat offiziell betont, dass die Klassifikation durch eingriffsspezifische Risikoinformationen und eine Funktionsbeurteilung ergänzt werden soll, beispielsweise durch Belastungstoleranz oder einen Frailty-Index, um eine umfassende Risikobewertung zu erzielen [1, 2].

Schwedischer Kontext

Die schwedische landesweite Kohorte aus dem SPOR bestätigt einen starken und altersunabhängigen Zusammenhang zwischen dem ASA-PS und der postoperativen Mortalität [3]. Ein 85-Jähriger mit ASA II hatte ein ähnliches vorhergesagtes 30-Tage-Risiko wie ein 65-Jähriger mit ASA III, und ein 80-Jähriger mit ASA III ein ähnliches Risiko wie ein 30-Jähriger mit ASA IV. Dies weist darauf hin, dass der ASA-PS trotz seiner Grobheit und Interrater-Variabilität mortalitätsrelevante Information erfasst, die sich teilweise mit dem Altersbeitrag überschneidet, aber nicht mit ihm zusammenfällt.

In der schwedischen Praxis wird der ASA-PS routinemäßig im SPOR für sämtliche Eingriffe registriert und bildet national eine standardisierte Komponente der anästhesiologischen Beurteilungen [3]. Keine nationale Leitlinie weicht vom Klassifikationsschema der ASA ab, doch die Interpretation dessen, was eine „schwere Systemerkrankung" (Klasse III) ausmacht, variiert in der Praxis zwischen den Fachrichtungen und Krankenhäusern.

Quellen

1. De Cassai A m.fl. Assignment of ASA-physical status relates to anesthesiologists' experience: a survey-based national-study. Korean J Anesthesiol 2019. PMID: 30424587
2. Li G m.fl. Reliability of the ASA Physical Status Classification System in Predicting Surgical Morbidity: a Retrospective Analysis. J Med Syst 2021. PMID: 34296341
3. Kilhamn N m.fl. Age, ASA physical status and surgical outcomes: insights from a nationwide cohort study. Anaesthesia 2026. PMID: 40727984