ASAS-Kriterien für die axiale Spondyloarthritis (SpA)

Klinischer Hintergrund

Die ASAS-Kriterien für die axiale Spondyloarthritis (SpA) decken einen Klassifikationsbedarf ab, der daraus entsteht, dass sich die radiografische Sakroiliitis gemäß den modifizierten New-York-Kriterien von 1984 im Mittel erst 6 bis 10 Jahre nach Symptombeginn entwickelt [2]. Vor den ASAS-Kriterien gab es keine standardisierte Möglichkeit, Patienten in einem frühen, nicht-radiografischen Stadium der Erkrankung zu identifizieren. Die Kriterien wurden geschaffen, um sowohl die radiografische als auch die nicht-radiografische axSpA in einem gemeinsamen Rahmen zu erfassen und eine frühe Klassifikation für die klinische Forschung und für therapeutische Studien zu ermöglichen.

Klassifikationskriterien sind keine diagnostischen Kriterien. Die ASAS-Kriterien wurden entwickelt, um homogene Patientengruppen für die Forschung zu schaffen, und nicht als eigenständige diagnostische Checkliste für einzelne Patienten im klinischen Alltag [1,2]. Diese Unterscheidung ist zentral für die Interpretation.

Berechnung des ASAS

Obligatorisches Eingangskriterium ist ein chronischer Rückenschmerz von ≥3 Monaten Dauer mit Beginn vor dem 45. Lebensjahr. Bei Vorliegen dieses Eingangskriteriums wird die Klassifikation über einen von zwei Armen erfüllt:

$$\text{ASAS axSpA erfüllt, wenn: } \begin{cases} \text{Sakroiliitis in der Bildgebung} + \geq 1 \text{ SpA-Merkmal} & \text{(Bildgebungsarm)} \ \text{HLA-B27-positiv} + \geq 2 \text{ weitere SpA-Merkmale} & \text{(klinischer Arm)} \end{cases}$$

Der Bildgebungsarm erfordert eine Sakroiliitis in der Bildgebung, definiert als aktive Entzündung im MRT, die stark auf eine SpA-assoziierte Sakroiliitis hinweist, oder eine definitive radiografische Sakroiliitis gemäß den modifizierten New-York-Kriterien, plus mindestens eines von 11 SpA-Merkmalen, wobei HLA-B27 selbst als ein Merkmal zählt. Der klinische Arm erfordert eine HLA-B27-Positivität plus mindestens zwei weitere SpA-Merkmale, wobei HLA-B27 von der Zählung ausgenommen ist.

Die 11 SpA-Merkmale sind: entzündlicher Rückenschmerz, Arthritis, Enthesitis (Ferse), Uveitis (anterior, früher oder aktuell), Daktylitis, Psoriasis, Morbus Crohn/Colitis ulcerosa, gutes Ansprechen auf NSAR, positive Familienanamnese für Spondyloarthritis, HLA-B27 und erhöhtes CRP (nach Ausschluss anderer Ursachen).

Ableitungskohorte: Die Kriterien wurden in einer Kohorte von 649 Patienten aus 25 Zentren entwickelt, alle mit chronischem Rückenschmerz (≥3 Monate) und Beginn vor dem 45. Lebensjahr [1]. Nach diagnostischer Abklärung erhielten 60,2 % die Diagnose einer axialen Spondyloarthritis; von diesen erfüllten 70 % die modifizierten New-York-Kriterien nicht und wurden daher als nicht-radiografische axSpA klassifiziert [1]. Die Kandidatenkriterien wurden an einer randomisierten Stichprobe von 40 % der Fälle feinjustiert und anschließend an den verbleibenden 60 % validiert [1].

Interpretation in der Praxis

Die ASAS-Kriterien erzeugen keine Punkteskala und keinen Risikogradienten. Sie liefern eine binäre Klassifikation: erfüllt oder nicht erfüllt. Das Vorgehen hängt davon ab, welcher Arm erfüllt ist und in welcher Population die Kriterien angewendet werden.

Der Bildgebungsarm hat die höchste Klassifikationssicherheit, da eine Sakroiliitis in der Bildgebung in Kombination mit einem einzigen SpA-Merkmal eine sehr hohe Spezifität aufweist [2]. Der klinische Arm, der ohne bildgebende Befunde erfüllt werden kann, hat eine geringere Spezifität, und die betroffenen Patienten haben ein geringeres Risiko für eine radiografische Progression [2].

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Ableitungskohorte hatte das gesamte Kriterienset eine Sensitivität von 82,9 % und eine Spezifität von 84,4 % [2]. Der Bildgebungsarm allein hatte eine Sensitivität von 66,2 % und eine Spezifität von 97,3 % [2]. Die Spezifität war höher als bei älteren Kriteriensets: die für das MRT modifizierten ESSG-Kriterien hatten eine Spezifität von 65,1 % und die modifizierten Amor-Kriterien 77,5 %, bei vergleichbarer Sensitivität [2].

Eine Metaanalyse von Beobachtungskohorten mit insgesamt mehr als 5.500 Patienten fand eine gepoolte Spezifität von 87 % für das gesamte Kriterienset, mit Spezifitäten einzelner Studien im Bereich von 62 % bis 95 % [2,3]. Für den Bildgebungsarm allein lag die Spezifität bei 74 % bis 99 % und für den klinischen Arm allein bei 71 % bis 97 % [2]. Die gepoolte Sensitivität für das gesamte Kriterienset lag bei etwa 82 % [3].

In der ProSpA-Studie, einer US-amerikanischen Kohorte von Erwachsenen mit chronischem Rückenschmerz und Beginn vor dem 45. Lebensjahr, wurden bei direkter Anwendung der Kriterien 47 % als axSpA klassifiziert. Die Gesamtspezifität lag bei 79 % und damit niedriger als in stärker selektierten Überweisungspopulationen, was durch einen geringeren Anteil an Männern und HLA-B27-positiven Personen erklärt wurde [2].

Eine Langzeitnachverfolgung der ursprünglichen ASAS-Kohorte (mittlere Nachbeobachtung 4,4 Jahre, 394 Teilnehmer) zeigte positive prädiktive Werte im Bereich von 86 % bis 96 %, wenn die Diagnose des Rheumatologen als Referenzstandard verwendet wurde [2].

Limitationen

Klassifikation, keine Diagnostik. Die Kriterien sind für die Forschung und die Kohortendefinition ausgelegt. Ihre Verwendung als eigenständiges diagnostisches Werkzeug ohne klinische Beurteilung überschätzt die Wahrscheinlichkeit einer axSpA, insbesondere in Populationen mit niedriger Prävalenz [1,2].

Niedrige Prävalenz verschlechtert die Spezifität. In einer unselektierten Primärversorgungspopulation, in der die Prävalenz der axSpA unter jungen Erwachsenen mit chronischem Rückenschmerz bei etwa 5 % liegen kann, wird die Fehlklassifikation die korrekte Klassifikation überwiegen [2]. MRT-Befunde eines Knochenmarködems in den Iliosakralgelenken können bei bis zu 21 % der jungen Erwachsenen mit chronischem Rückenschmerz auftreten, was die Spezifität des Bildgebungsarms in Niedrigprävalenzpopulationen zusätzlich schwächt [2]. Die ursprünglichen Leistungskennzahlen stammen aus einer Kohorte mit einer axSpA-Prävalenz von 60 %, was eine allgemeine Primärversorgungspopulation nicht widerspiegelt.

Klinischer Arm und Bildgebungsarm sind nicht gleichwertig. Patienten, die nur den klinischen Arm erfüllen, sind seltener Männer (42 % gegenüber 59 %) und haben ein niedrigeres CRP (5,2 gegenüber 11,6 mg/l) als diejenigen, die den Bildgebungsarm erfüllen; beides sind Faktoren, die mit einem geringeren Risiko für eine radiografische Progression assoziiert sind [2]. Die Heterogenität zwischen den Armen ist eine bekannte Schwäche.

Die MRT-Definition ist weit gefasst. Die ASAS-Definition einer Sakroiliitis im MRT erfordert lediglich ein einzelnes Knochenmarködem auf zwei aufeinanderfolgenden Schichten oder mehr als ein Knochenmarködem auf einer einzelnen Schicht [2]. Degenerative Veränderungen können ähnliche Befunde hervorrufen, und ein Knochenmarködem kann auch bei gesunden Personen vorkommen. In der Entwicklungsphase der Kriterien änderte sich die Expertendiagnose bei 21 % der Papierfälle, als das MRT-Ergebnis hinzugefügt wurde, was verdeutlicht, wie stark ein einzelner MRT-Befund die Klassifikation beeinflusst [2].

Keine Gewichtung der Merkmale. Alle SpA-Merkmale werden in den Kriterien gleich gewichtet, obwohl sie sich in ihrer diagnostischen Aussagekraft erheblich unterscheiden. Ein Patient mit HLA-B27 und einer Sakroiliitis im MRT hat ein Produkt der positiven Likelihood-Quotienten von 1314, verglichen mit 70 bei einem Patienten mit HLA-B27, entzündlichem Rückenschmerz und erhöhtem CRP [2]. Die Kriterien berücksichtigen auch nicht die Korrelation zwischen den Merkmalen, etwa zwischen HLA-B27 und einer positiven Familienanamnese für Spondyloarthritis [2].

Quellen

1. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R m.fl. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis. 2009;68(6):777–83. PMID: 19297344
2. Dubreuil M, Deodhar AA. Axial spondyloarthritis classification criteria: the debate continues. Curr Opin Rheumatol. 2017;29(4):317–22. PMID: 28376062
3. Sepriano A, Rubio R, Ramiro S m.fl. Performance of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis: a systematic literature review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2017;76(5):886–90. PMID: 28179264