ASAS-Kriterien für die periphere Spondyloarthritis (SpA)

Klinischer Hintergrund

Die periphere Spondyloarthritis (SpA) umfasst Arthritis, Enthesitis und Daktylitis als dominierende Manifestationen, häufig mit extraartikulären Merkmalen wie Psoriasis, chronisch-entzündlicher Darmerkrankung oder Uveitis. Das Krankheitsbild kann klinisch schwer von anderen Formen der Arthritis oder von mechanisch bedingten Schmerzen abzugrenzen sein, insbesondere wenn extraartikuläre Manifestationen fehlen. Vor den ASAS-Kriterien existierten die ESSG- und die Amor-Kriterien, die jedoch schlechter abschnitten, vor allem hinsichtlich der Sensitivität bei Patienten mit peripherem Beginn [1]. Die ASAS-Kriterien für die periphere SpA wurden entwickelt, um zusammen mit den axialen Kriterien ein einheitliches Klassifikationsinstrument bereitzustellen, das das gesamte SpA-Spektrum abdeckt und Patienten mit peripherem Beginn mit einer besseren Balance zwischen Sensitivität und Spezifität identifiziert [1].

Das Instrument ist ein Klassifikations-, kein Diagnoseinstrument. Es ist für Forschung und Kohortenbildung vorgesehen, wird in der klinischen Praxis jedoch als Hilfe bei der diagnostischen Beurteilung und bei der Einschätzung von Überweisungen genutzt.

Berechnung der ASAS-Kriterien für die periphere Spondyloarthritis

Die Klassifikation erfordert zwei Schritte. Zunächst muss ein Eingangskriterium erfüllt sein: Arthritis und/oder Enthesitis und/oder Daktylitis. Anschließend ist entweder ein oder mehrere Merkmale aus Liste A (starke SpA-Merkmale) oder zwei oder mehr Merkmale aus Liste B (periphere und anamnestische Merkmale) erforderlich.

$$\text{Periphere SpA} = \bigl(\text{Arthritis} \lor \text{Enthesitis} \lor \text{Daktylitis}\bigr) \land \bigl(|\text{Liste A}| \geq 1 \lor |\text{Liste B}| \geq 2\bigr)$$

Liste A umfasst: Psoriasis, Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa, vorangegangene Infektion, HLA-B27-Positivität, Uveitis (anterior, früher oder gegenwärtig) sowie Sakroiliitis in der Bildgebung.

Liste B umfasst: Arthritis, Enthesitis, Daktylitis, entzündlichen Rückenschmerz (früher oder gegenwärtig) sowie familiäre Belastung für Spondyloarthritis.

Ein wichtiges strukturelles Merkmal besteht darin, dass Arthritis, Enthesitis und Daktylitis jeweils sowohl zum Eingangskriterium als auch zu Liste B zählen. Ein Patient mit ausschließlich Arthritis und Enthesitis ohne jegliche Merkmale aus Liste A erfüllt damit die Kriterien: Zwei Merkmale aus Liste B bilden eine ausreichende Grundlage.

Die Ableitungskohorte bestand aus 24 ASAS-Zentren, die 266 konsekutive Patienten mit nicht diagnostizierter peripherer Arthritis, Enthesitis und/oder Daktylitis mit Symptombeginn vor dem 45. Lebensjahr einschlossen [1]. Eine SpA-Diagnose wurde bei 66,2 % der Patienten durch den behandelnden ASAS-Rheumatologen gestellt, was den Referenzstandard darstellte. Die Kriterien wurden entwickelt, indem zwei vordefinierte Kandidatensätze gegen die ESSG- und die Amor-Kriterien sowie gegen die Expertendiagnose geprüft wurden [1].

Interpretation in der Praxis

Die Klassifikation ist binär: Die Kriterien sind erfüllt oder nicht. Das Punktsystem kennt keine Abstufungen. Das Vorgehen richtet sich danach, ob der Patient die Kriterien erfüllt oder nicht, doch die Kriterien selbst geben keine Behandlungsstrategie vor.

Da die Sakroiliitis in der Bildgebung zu Liste A gehört, können die Kriterien auch bei einem Patienten mit peripherem Beginn, aber gleichzeitiger axialer Beteiligung erfüllt sein. Dies ist kein Fehler, sondern spiegelt die Überlappung innerhalb des SpA-Spektrums wider.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Ableitungskohorte (266 Patienten) erreichten die Kriterien eine Sensitivität von 77,8 % und eine Spezifität von 82,9 % gegenüber der Expertendiagnose [1]. Sie schnitten besser ab als sowohl die modifizierten ESSG- (Sensitivität 62,5 %, Spezifität 81,1 %) als auch die Amor-Kriterien (Sensitivität 39,8 %, Spezifität 97,8 %), wobei die Amor-Kriterien am höchsten spezifiziert waren, aber einen großen Anteil der Patienten verfehlten [1].

Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse von neun Studien mit insgesamt 5 739 Patienten berichtete eine gepoolte Sensitivität von 63 % und eine gepoolte Spezifität von 87 % für die ASAS-Kriterien für die periphere SpA [3]. Die niedrigere Sensitivität in der Metaanalyse im Vergleich zur Ableitungskohorte spiegelt wider, dass die Kriterien in heterogeneren Populationen geprüft wurden, einschließlich allgemeiner Arthritiskohorten mit niedrigerer SpA-Prävalenz.

In der Leiden-Early-Arthritis-Clinic-Kohorte, die aus einem allgemeinen Früharthritis-Kollektiv besteht, betrug die Sensitivität für die ASAS-Kriterien der peripheren SpA 48,7 %, was derjenigen der ESSG-Kriterien entsprach [4]. Die Spezifität war hoch (zwischen 88,5 % für ESSG und 100 % für Amor), was darauf hindeutet, dass die Kriterien in einem unselektierten Kollektiv relativ wenige Patienten identifizieren, die Identifizierten aber mit hoher Wahrscheinlichkeit eine SpA haben [4]. Die niedrige Sensitivität in der Früharthritis-Kohorte beruht wahrscheinlich darauf, dass viele Patienten zum Zeitpunkt des Arthritisbeginns die von den Kriterien geforderten extraartikulären Merkmale noch nicht entwickelt haben.

Die prädiktive Validität wurde in einer Nachbeobachtungsanalyse der ursprünglichen ASAS-Kohorte untersucht [2]. Von 909 Patienten wurden 564 über durchschnittlich 4,4 Jahre nachverfolgt. Der positive prädiktive Wert für die Kriterien der peripheren SpA, das heißt der Anteil derjenigen, die bei der Nachbeobachtung weiterhin eine SpA-Diagnose hatten, betrug 89,5 % [2]. Dies deutet darauf hin, dass eine Klassifikation zum Ausgangszeitpunkt über die Zeit stabil ist und dass eine Fehlklassifikation in falsch-positiver Richtung nicht häufig vorkommt.

Einschränkungen

Klassifikation, keine Diagnose. Die Kriterien wurden gegen die klinische Diagnose des Rheumatologen als Referenzstandard entwickelt und sind für die Klassifikation in Forschung und Kohortenstudien vorgesehen. Sie als Diagnoseinstrument am einzelnen Patienten einzusetzen, kann zu Fehlklassifikationen führen, insbesondere in Populationen mit niedriger SpA-Prävalenz [3,6]. Aus den Kriterien selbst darf kein Automatismus für einen Therapiebeginn abgeleitet werden.

Das Eingangskriterium steuert die Auswahl. Die Kriterien gelten nur für Patienten, die mit Arthritis, Enthesitis oder Daktylitis in Erscheinung treten. Patienten mit ausschließlich axialen Symptomen sind stattdessen mit den ASAS-Kriterien für die axiale SpA zu klassifizieren. Beide Kriteriensätze können jedoch parallel bei Patienten mit gemischter axialer und peripherer Präsentation angewendet werden.

Die Sensitivität sinkt in unselektierten Kollektiven. In allgemeinen Früharthritis-Kohorten ist die Sensitivität deutlich niedriger als in der ursprünglichen ASAS-Kohorte (48,7 % in der Leiden EAC gegenüber 77,8 % in der Ableitungskohorte) [1,4]. Das bedeutet, dass bei einem Patienten, der die Kriterien nicht erfüllt, eine SpA nicht ausgeschlossen werden kann, insbesondere früh im Krankheitsverlauf, wenn extraartikuläre Merkmale noch nicht entwickelt sind.

Enthesitis als einzige periphere Manifestation ist schwierig. Eine isolierte Enthesitis kann mit einer Fibromyalgie mit Druckpunkten verwechselt werden, und die Kriterien können dann in beide Richtungen eine falsche Sicherheit vermitteln [5]. Die klinische Beurteilung objektiver Entzündungsbefunde und gegebenenfalls eine Ultraschalluntersuchung sind in dieser Situation besonders wichtig.

Keine Gewichtung der Merkmale. Alle Merkmale der Listen A und B werden gleich gewichtet, obwohl eine HLA-B27-Positivität in Kombination mit einer Sakroiliitis in der Bildgebung einen deutlich höheren Evidenzwert hat als beispielsweise eine alleinige familiäre Belastung [6]. Ein Patient mit mehreren schwachen Merkmalen aus Liste B kann die Kriterien auf einer schlechteren Grundlage erfüllen als einer mit einem starken Merkmal aus Liste A.

Die HLA-B27-Prävalenz variiert. Der beitragende Wert dieses Merkmals hängt stark von der Populationsprävalenz von HLA-B27 ab, die geografisch und ethnisch variiert und damit die Leistungsfähigkeit der Kriterien unterschiedlich beeinflusst.

Quellen

1. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, m.fl. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis 2011;70(1):25–31. PMID: 21109520
2. Sepriano A, Landewé R, van der Heijde D, m.fl. Predictive validity of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis after follow-up in the ASAS cohort: a final analysis. Ann Rheum Dis 2016;75(6):1034–42. PMID: 26865599
3. Sepriano A, Rubio R, Ramiro S, m.fl. Performance of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis: a systematic literature review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2017;76(5):886–890. PMID: 28179264
4. van den Berg R, van Gaalen F, van der Helm-van Mil A, m.fl. Performance of classification criteria for peripheral spondyloarthritis and psoriatic arthritis in the Leiden Early Arthritis cohort. Ann Rheum Dis 2012;71(8):1366–9. PMID: 22504563
5. Molto A, Sieper J. Peripheral spondyloarthritis: concept, diagnosis and treatment. Best Pract Res Clin Rheumatol 2018;32(3):357–368. PMID: 31171308
6. Dubreuil M, Deodhar AA. Axial spondyloarthritis classification criteria: the debate continues. Curr Opin Rheumatol 2017;29(4):317–322. PMID: 28376062