Barnes-Jewish-Schluckscreening beim Schlaganfall

Klinischer Hintergrund

Beim Schluckscreening im akuten Schlaganfall geht es um eine einzige Entscheidung: Kann der Patient die orale Aufnahme sicher beginnen, oder ist vor der Gabe von Nahrung und Medikamenten eine formale Abklärung durch die Logopädie erforderlich? Die Entscheidung ist zeitkritisch. Beim akuten Schlaganfall liegt bei 37–78 % eine Dysphagie vor, und eine Aspirationspneumonie verdoppelt die Mortalität und verlängert den Krankenhausaufenthalt [2]. Zugleich stehen nicht genügend logopädische Ressourcen zur Verfügung, um jeden Schlaganfallpatienten unmittelbar bei Aufnahme abzuklären. Das Barnes-Jewish-Schluckscreening ist für Pflegekräfte konzipiert, erfordert etwa 10 Minuten Schulung und ist in unter 2 Minuten durchführbar [1]. Ziel ist es, mit hoher Sensitivität diejenigen Patienten, die mit dem Essen beginnen können, von denen zu unterscheiden, die eine formale logopädische Abklärung benötigen, und damit die Wartezeit bis zur Ernährung für Niedrigrisikopatienten zu verkürzen.

Berechnung des Barnes-Jewish-Schluckscreenings

Das Screening ist sequenziell mit drei Komponenten, die der Reihe nach geprüft werden. Ein positiver Befund in einem der Schritte bricht das Screening ab, und der Patient fällt durch, ohne dass die folgenden Schritte geprüft werden.

$$\text{Ergebnis} = \begin{cases} \text{Durchgefallen} & \text{wenn } S_1 + S_2 + S_3 \geq 1 \ \text{Bestanden} & \text{wenn } S_1 + S_2 + S_3 = 0 \end{cases}$$

wobei $S_1 = 1$, wenn GCS $< 13$ (der Patient kann nicht mitwirken), $S_2 = 1$ bei Asymmetrie oder Schwäche in Gesicht, Zunge oder Gaumen und $S_3 = 1$ bei Husten, Räuspern oder Stimmveränderung während oder nach der Aufnahme von 3 Unzen Wasser (ca. 90 mL) oder bei Unfähigkeit, dies zu vollenden.

Die Komponenten wurden nach vier Prinzipien ausgewählt: Jeder einzelne Bestandteil sollte wissenschaftlich belegt mit Dysphagie assoziiert sein, objektiv beurteilbar sein, zur täglichen Praxis der Pflegekraft gehören und in der Durchführung nicht umständlich sein [1]. Die Bewusstseinslage (GCS) wurde einbezogen, weil eine herabgesetzte Vigilanz mit Aspiration korreliert [1]. Die Symmetrie von Gesicht, Zunge und Gaumen wurde als objektives Surrogat für Dysarthrie einbezogen, die ihrerseits der einzeln beste Prädiktor für eine orale Dysphagie ist [1]. Drei Unzen Wasser wurden als direkter Schlucktest gewählt, weil sie Hustenreflex und Stimmveränderung erfassen.

Das Instrument wurde am Barnes-Jewish Hospital in St. Louis entwickelt und 2010 publiziert. Die Ableitungskohorte umfasste 300 konsekutive Patienten, die auf der Stroke Unit eines urbanen Tertiärkrankenhauses aufgenommen wurden [1]. Die durchschnittliche Zeit von Aufnahme bis Screening betrug 8 Stunden. Die Validität wurde gegen die Mann Assessment of Swallowing Ability (MASA) geprüft, eine strukturierte Bedside-Untersuchung durch die Logopädie, wobei Dysphagie als MASA-Score unter 178 definiert wurde.

Interpretation in der Praxis

Ein bestandenes Ergebnis bedeutet nicht, dass eine Dysphagie ausgeschlossen ist, sondern dass das Aspirationsrisiko ausreichend niedrig ist, um die orale Aufnahme unter Beobachtung zu erproben. Ein nicht bestandenes Ergebnis bedeutet, dass der Patient nüchtern gehalten wird und die logopädische Beurteilung priorisiert wird oder alternativ ein alternativer Ernährungsweg geplant wird.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Ableitungsstudie betrug die Sensitivität für Dysphagie 91 % und die Spezifität 74 % [1]. Für das Aspirationsrisiko lagen die entsprechenden Werte bei 95 % bzw. 68 %. Die Interrater-Reliabilität betrug 93,6 % und die Test-Retest-Reliabilität 92,5 %, gemessen an 50 Pflegekräften [1].

In einer zweiten prospektiven Studie wurde das Instrument gegen die Videofluoroskopie validiert, den Goldstandard der Schluckabklärung [2]. Insgesamt wurden 225 Patienten mit akutem Schlaganfall von einer Pflegekraft am Bett gescreent und anschließend innerhalb von 8 Stunden (im Mittel 2 Stunden) einer Videofluoroskopie unterzogen, die von einer für das Screeningergebnis verblindeten Logopädin durchgeführt wurde. Die Sensitivität für Dysphagie betrug 94 % (95 %-KI 88–98 %) und die Spezifität 66 % (57–75 %). Für Aspiration betrug die Sensitivität 95 % (86–99 %) und die Spezifität 50 % (42–58 %). Der negativ prädiktive Wert für Aspiration betrug 96 % (90–99 %), das klinisch wichtigste Maß: Ein Patient, der besteht, hat eine sehr geringe Wahrscheinlichkeit zu aspirieren [2]. Der positiv prädiktive Wert für Aspiration betrug lediglich 41 % (33–50 %), was bestätigt, dass viele durchgefallene Patienten in der Fluoroskopie ein normales Schlucken aufweisen.

Während des Implementierungszeitraums 2006–2010, in dem 4.961 Schlaganfallpatienten aufgenommen wurden, stieg die Pneumoniefrequenz nicht an, als die Verantwortung für das Screening von der Logopädie auf die Pflegekraft überging [2].

Ein Cochrane-Review von 2021 schloss 25 Studien und 37 Screeninginstrumente ein und konnte kein einzelnes Instrument mit sowohl hoher Sensitivität als auch Spezifität in einer Studie mit niedrigem Biasrisiko identifizieren [3]. Die vom Review als am besten hervorgehobenen Instrumente (TOR-BSST, GUSS, Bedside Aspiration test) beruhten sämtlich auf kleinen Einzelstudien (n = 24–50) [3]. Eine Metaanalyse von sechs Beobachtungsstudien mit insgesamt 8.954 Patienten zeigte, dass ein Dysphagiescreening die Pneumoniefrequenz nach akutem Schlaganfall insgesamt reduzierte (OR 0,60; 95 %-KI 0,42–0,84), jedoch nicht die Mortalität [4].

Einschränkungen

Die gesamte Validierung des Barnes-Jewish-Schluckscreenings wurde an einem einzigen Krankenhaus durchgeführt, dem Barnes-Jewish Hospital in St. Louis. Es ist keine externe, unabhängige Validierung publiziert. In der VFSS-Studie wurden Patienten ausgeschlossen, deren Vigilanz so stark herabgesetzt war, dass sie an der Fluoroskopie nicht mitwirken konnten, Patienten, die nicht aufrecht sitzen konnten (z. B. intubierte), sowie Schwangere [2]. Damit fehlt für die am schwersten neurologisch betroffenen Patienten eine Validierung gegen den Goldstandard, auch wenn der GCS-Schritt des Instruments gerade darauf abzielt, sie am Bett zu erfassen.

Die niedrige Spezifität, insbesondere für Aspiration (50 % in der VFSS-Studie), ist die größte Schwäche. Die Hälfte der durchgefallenen Patienten hat in der Fluoroskopie tatsächlich ein normales Schlucken und erleidet eine unnötige Verzögerung der Ernährung. Dies ist für ein Screeninginstrument, bei dem die Sicherheit priorisiert wird, akzeptabel, bringt jedoch eine kostenintensive Überbeanspruchung logopädischer Ressourcen und unnötiges Nüchternbleiben des Patienten mit sich.

Der Cochrane-Review fordert Studien mit ausreichender Power und niedrigem Biasrisiko, um die diagnostische Genauigkeit für sämtliche verfügbaren Screeninginstrumente sicher zu bestimmen [3]. Es liegen keine publizierten vergleichenden Studien zwischen dem Barnes-Jewish-Schluckscreening und anderen etablierten Instrumenten wie TOR-BSST oder GUSS in derselben Population vor.

Quellen

1. Edmiaston J m.fl. Validation of a dysphagia screening tool in acute stroke patients. Am J Crit Care 2010;19(4):357–64. PMID: 19875722
2. Edmiaston J m.fl. A simple bedside stroke dysphagia screen, validated against videofluoroscopy, detects dysphagia and aspiration with high sensitivity. J Stroke Cerebrovasc Dis 2014;23(4):712–6. PMID: 23910514
3. Boaden E m.fl. Screening for aspiration risk associated with dysphagia in acute stroke. Cochrane Database Syst Rev 2021;(10):CD012679. PMID: 34661279
4. Yang S m.fl. The preventive effect of dysphagia screening on pneumonia in acute stroke patients: a systematic review and meta-analysis. Healthcare (Basel) 2021;9(12):1764. PMID: 34946490