Barthel-Index für Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL)

Klinischer Hintergrund

Der Barthel-Index erfüllt ein konkretes Bedürfnis im klinischen Alltag: zu quantifizieren, wie selbstständig ein Patient bei grundlegenden Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) ist, und zwar auf eine Weise, die sich über Berufsgruppen hinweg kommunizieren lässt. Das Instrument wird vor allem in der Schlaganfallrehabilitation eingesetzt, hat sich aber im Grunde auf alle Erkrankungen ausgebreitet, die Mobilität und Selbstversorgung beeinträchtigen, von Rückenmarksverletzungen bis zur orthopädischen postoperativen Versorgung.

Die Entscheidung, der das Instrument dient, ist nicht diagnostisch, sondern operativ: Wie viel Hilfe benötigt der Patient, welche Rehabilitationsziele sind realistisch, und wie verändert sich der Status im Verlauf? Ohne eine strukturierte Skala wird die Beurteilung des Funktionsniveaus subjektiv und lässt sich zwischen Beurteilern oder zwischen Zeitpunkten schwer vergleichen. Der Barthel-Index liefert einen gemeinsamen numerischen Bezugsrahmen, durch den Veränderungen messbar werden und das Team auf definierte Ziele hinarbeiten kann.

Berechnung des Barthel-Index

Der Barthel-Index ist die Summe von zehn gewichteten Teilitems, die jeweils eine spezifische ADL-Aktivität beurteilen:

$$\text{BI} = \sum_{i=1}^{10} s_i$$

wobei $s_i$ die Punktzahl für Teilitem $i$ ist (Essen, Baden, Körperpflege, Ankleiden, Darmkontrolle, Blasenkontrolle, Toilettenbenutzung, Transfer Bett zu Stuhl, Gehen auf ebenem Untergrund, Treppensteigen). Die Punktestufen pro Teilitem sind 0, 5, 10 oder 15 je nach Komplexität der Aktivität. Die maximale Summe beträgt 100, die minimale 0, und alle Punktzahlen sind Vielfache von 5.

Das Instrument wurde 1965 von Mahoney und Barthel veröffentlicht, die an einer Rehabilitationsabteilung in Maryland arbeiteten [1]. Die Originalbeschreibung war eine praktische Bewertungsmethode, um die Selbstständigkeit der Patienten bei der Entlassung zu graduieren und Veränderungen während der Rehabilitation zu verfolgen. Die Kohorte bestand aus neurologischen und geriatrischen Rehabilitationspatienten, und das modellierte Ergebnis war der Grad der Unabhängigkeit bei täglichen Aktivitäten, nicht Überleben oder Prognose.

Ein wichtiger Hinweis zu den Versionen: Im Laufe der Jahre zirkulierten mehrere Varianten unter dem Namen „Barthel-Index". Quinn et al. betonen in einer narrativen Übersicht, dass das Etikett „BI" für Instrumente mit unterschiedlicher Itemanzahl, verschiedenen Punktestufen und unterschiedlichen Anweisungen verwendet wird, was den Vergleich zwischen Studien erschwert [2]. Die 10-Item-Skala mit Punktzahlen von 0 bis 100 in Schritten von 5, die der Rechner verwendet, ist die Variante, die in modernen Schlaganfallstudien dominiert und als Standard empfohlen wird [2]. Eine modifizierte Version (modified Barthel Index, mBI) wurde von Shah et al. mit feineren Punktestufen für alle Teilitems eingeführt, mit dem Ziel, die Veränderungssensitivität zu verbessern, behält jedoch denselben Gesamtumfang von 0 bis 100 bei [3].

Interpretation in der Praxis

Der Barthel-Index ist eine Ordinalskala, obwohl die Summe als eine Zahl von 0 bis 100 dargestellt wird. Eine Punktzahl von 60 bedeutet nicht die Hälfte der vollen Selbstständigkeit in einem sinnvollen mathematischen Sinne, da der Abstand zwischen den Punktestufen über die Skala hinweg nicht gleich ist. Die Interpretation sollte daher auf Gruppenebene und als Veränderungsmaß erfolgen, nicht als exakte Quantifizierung der individuellen Fähigkeit.

In der klinischen Praxis werden grobe Bänder verwendet, um die Punktzahl in ein Handlungsniveau zu übersetzen:

Diese Bänder sind nicht im Originalartikel definiert, sondern stellen etablierte klinische Praxis dar. Bei Serienmessungen ist eine Veränderung von mindestens 10 Punkten eine verbreitete Faustregel für eine klinisch bedeutsame Verbesserung, doch variiert diese Zahl mit dem Ausgangsniveau des Patienten und der Studienpopulation.

Validierung und Leistung

Der Barthel-Index wurde in einer Vielzahl von Populationen validiert, vor allem beim Schlaganfall. Eine systematische Übersicht aus dem Jahr 2026 zu Ergebnismaßen nach Schlaganfall fand, dass das Instrument eine ausgezeichnete Interrater-Reliabilität mit ICC ≥ 0,94 aufweist [4]. Dies wird durch eine italienische Validierungsstudie der modifizierten Version bestätigt, in der 51 Schlaganfallpatienten in der subakuten Phase von zwei unabhängigen Physiotherapeuten beurteilt wurden: Der ICC für die Interrater-Reliabilität betrug 0,987 und für Test-Retest 0,990, mit gewichteten Kappa-Werten pro Teilitem zwischen 0,76 und 0,98 [3].

Darüber hinaus hat das Instrument eine starke konkurrente Validität mit anderen etablierten Skalen gezeigt. In einer systematischen Übersicht und externen Validierung auf Basis der VISTA-Datenbank (n = 8852 akute Schlaganfallpatienten) korrelierte der Barthel-Index stark mit der modified Rankin Scale und der NIH Stroke Scale (ρ ≥ 0,83) [5]. Die interne Reliabilität war sehr hoch (Cronbach α = 0,96), was die Autoren als Zeichen von Redundanz deuteten: Mehrere Teilitems messen in der Praxis dieselbe Dimension, und eine verkürzte Drei-Item-Version zeigte eine ähnliche Leistung [5].

Hinsichtlich der Veränderungssensitivität, der Responsivität, wurde der Barthel-Index mit dem Functional Independence Measure (FIM) verglichen. Van der Putten et al. untersuchten 82 Schlaganfallpatienten und 201 Patienten mit multipler Sklerose während der stationären Rehabilitation und fanden, dass die Effektstärken für den Barthel-Index und den FIM (gesamt und motorisch) in beiden Populationen vergleichbar waren [6]. Der FIM brachte also keinen messbaren Vorteil, wenn es darum ging, Veränderungen zu erfassen. Beide Instrumente zeigten in der Studienpopulation geringe Boden- und Deckeneffekte, das heißt, nur wenige Patienten landeten bei den Extrempunktzahlen [6].

Der Deckeneffekt ist jedoch die bekannteste Schwäche des Instruments. Quinn et al. stellen in ihrer Übersicht fest, dass die Veränderungssensitivität an den Extremen des Funktionsniveaus begrenzt ist, insbesondere bei Patienten, die bereits nahezu selbstständig sind [2]. Ein Patient, der von 95 auf 100 Punkte steigt, repräsentiert eine klinisch bedeutsame Veränderung, doch die Skala kann Nuancen innerhalb des oberen Bandes nicht unterscheiden. Dies ist der primäre Grund, warum die modifizierte Version mit feineren Punktestufen entwickelt wurde [3].

Einschränkungen

Der Barthel-Index misst die tatsächliche Leistung, nicht die Fähigkeit. Die Punktzahl spiegelt wider, was der Patient tut, nicht was er theoretisch tun könnte, wenn die Umstände anders wären. Ein Patient, der keine Gelegenheit erhält, eine Aktivität auszuprobieren, kann daher eine niedrigere Punktzahl als seine wahre Kapazität erhalten. Die Beurteilung sollte durch direkte Beobachtung erfolgen und nicht durch Annahmen.

Der Deckeneffekt begrenzt den Nutzen bei Patienten mit hoher Ausgangspunktzahl. Für Patienten, die bereits nahezu selbstständig sind oder sehr spezifische kognitive oder kommunikative Schwierigkeiten haben, die von den zehn Teilitems nicht erfasst werden, liefert die Skala begrenzte Information. Der FIM schließt kognitive Teilitems ein, aber van der Putten et al. fanden, dass die kognitive Skala des FIM ihrerseits einen ausgeprägten Deckeneffekt bei Patienten mit multipler Sklerose hatte [6], was veranschaulicht, dass kein ADL-Instrument alle Dimensionen abdeckt.

Das Instrument ist nicht geeignet für Patienten mit schwerer kognitiver Beeinträchtigung, die das Verständnis von Anweisungen verhindert, oder mit schwerer Kommunikationsstörung, die eine Beurteilung der Selbstständigkeit in der Praxis unmöglich macht. In der italienischen Validierungsstudie wurden Patienten mit einem MMSE unter 21 und mit schwerer Aphasie aus genau diesem Grund ausgeschlossen [3].

Eine weitere Fallstricke ist der Mangel an Standardisierung der Versionen. Da mehrere Varianten unter demselben Namen zirkulieren, lassen sich Punktzahlen aus verschiedenen Quellen nicht ohne Weiteres vergleichen. Der Rechner verwendet die 10-Item-Skala mit 5-Punkte-Schritten, die als Standard für Schlaganfallstudien empfohlen wird [2], und Punktzahlen aus anderen Varianten (insbesondere die 20-Punkte-Skala mit 1-Punkte-Schritten, die von Collin et al. vorgeschlagen wurde) sollten nicht mit dieser vermischt werden.

Quellen

1. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med J. 1965;14:61-65. PMID: 14258950
2. Quinn TJ, Langhorne P, Stott DJ. Barthel index for stroke trials: development, properties, and application. Stroke. 2011;42(4):1146-1151. PMID: 21372310
3. Doronzio S, Longo D, Piazzini M m.fl. Development of the Italian version of the modified Barthel index and preliminary reliability in adults with stroke. J Rehabil Med. 2025;57(4). PMID: 41025881
4. Pise O, Kamble S, Ghorpade A. Assessment of multidimensional functional recovery post-stroke: a systematic review of outcome measures and their psychometric properties. BMC Neurol. 2026;26:376. PMID: 42032558
5. MacIsaac RL, Ali M, Taylor-Rowan M m.fl. Use of a 3-Item Short-Form Version of the Barthel Index for Use in Stroke: Systematic Review and External Validation. Stroke. 2017;48(3):618-623. PMID: 28154094
6. van der Putten JJ, Hobart JC, Freeman JA m.fl. Measuring change in disability after inpatient rehabilitation: comparison of the responsiveness of the Barthel index and the Functional Independence Measure. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;66(4):480-484. PMID: 10201420