Berg Balance Scale (BBS)

Klinischer Hintergrund

Die Berg Balance Scale (BBS) deckt den Bedarf, die Gleichgewichtsfähigkeit auf eine Weise zu quantifizieren, die strukturierter und reproduzierbarer ist als eine subjektive klinische Einschätzung, zugleich aber einfacher und besser verfügbar als die laborgestützte Posturografie. Das Instrument dient der Beurteilung des Sturzrisikos bei älteren Menschen und der Verlaufskontrolle funktioneller Veränderungen über die Zeit, insbesondere nach neurologischer Schädigung wie einem Schlaganfall. Die Entscheidung, die das Instrument unterstützt, ist zweifach: Patienten mit erhöhtem Sturzrisiko zu identifizieren, die gezielte Maßnahmen benötigen könnten, und Veränderungen der Gleichgewichtsfähigkeit im Rahmen der Rehabilitation zu dokumentieren.

Berechnung der Berg Balance Scale

Die BBS besteht aus 14 Gleichgewichtsaufgaben, welche die Fähigkeit beurteilen, das Gleichgewicht im Sitzen und Stehen zu halten, Transfers durchzuführen und den Körper zu drehen. Jede Aufgabe wird auf einer Ordinalskala von 0 bis 4 nach folgenden Prinzipien bewertet:

$$\text{BBS} = \sum_{i=1}^{14} x_i, \quad x_i \in {0, 1, 2, 3, 4}$$

wobei $x_i$ die Punktzahl für Aufgabe $i$ ist, mit 0 entsprechend Unfähigkeit oder Bedarf an maximaler Assistenz und 4 entsprechend normaler Leistung mit vollständiger Selbstständigkeit. Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 56, wobei eine höhere Punktzahl ein besseres Gleichgewicht anzeigt.

Die Aufgaben sind: Vom Sitzen zum Stehen; Stehen ohne Unterstützung; Sitzen ohne Unterstützung; Vom Stehen zum Sitzen; Transfer zwischen zwei Stühlen; Stehen ohne Unterstützung mit geschlossenen Augen; Stehen ohne Unterstützung mit geschlossenen Füßen; Mit ausgestrecktem Arm nach vorne reichen; Einen Gegenstand vom Boden aufheben; Sich drehen, um über die Schultern nach hinten zu blicken; Sich um 360 Grad drehen; Die Füße abwechselnd auf eine Stufe stellen; Mit einem Fuß vor dem anderen stehen; Auf einem Bein stehen.

Die Herleitungsstudie war eine Querschnittsstudie an 31 älteren Personen an der McGill University, Montreal, veröffentlicht 1992 [1]. Ziel war es, die BBS mit Labormessungen der posturalen Schwankung und anderen klinischen Gleichgewichtsmaßen zu vergleichen. Die BBS korrelierte mäßig mit der spontanen Schwankung (r = 0,55) und schwächer mit pseudozufälligen Plattformtests (r = 0,38). Die Korrelation mit der Gleichgewichtssubskala nach Tinetti war hoch (r = 0,91), mit dem Barthel Mobility (r = 0,67) und mit dem Timed Up and Go (r = 0,76). Die BBS unterschied effektiv zwischen Personen nach dem Grad der Nutzung von Gehhilfen (Effektstärke > 1) [1]. Die Kohorte war klein und bestand aus älteren Menschen in einem geriatrischen Versorgungskontext, was den Rahmen für den ursprünglichen Gültigkeitsbereich des Instruments absteckt.

Interpretation in der Praxis

Der Rechner verwendet drei Risikobänder auf Basis der Gesamtpunktzahl:

Wird die BBS zur Verlaufskontrolle über die Zeit verwendet, ist das Entscheidende nicht die Absolutpunktzahl, sondern die Differenz zwischen den Messzeitpunkten. Eine systematische Übersichtsarbeit fand, dass der minimal important change (MIC) für die BBS je nach Population, Ankermaß und Berechnungsmethode zwischen 1,9 und 24,5 Punkten variierte [4]. Diese breite Streuung spiegelt die Heterogenität der untersuchten Populationen wider, von Patienten mit Schlaganfall bis zu Personen mit Knieendoprothese und Herzerkrankung. Für Patienten mit Schlaganfall wurden in mehreren Studien MIC-Werte im Bereich von 6 bis 7 Punkten berichtet, während die Werte für ältere Menschen mit gemischten Diagnosen höher sein können. Klinisch bedeutet dies, dass eine Veränderung von 2 bis 3 Punkten nicht sicher von einem Messfehler unterschieden werden kann und dass eine klinisch bedeutsame Verbesserung in der Regel eine Veränderung von mindestens 6 Punkten erfordert.

Validierung und Leistung

Die BBS wurde in einer Reihe von Populationen validiert, doch ihre Fähigkeit, Stürze vorherzusagen, hat sich als variabel erwiesen. Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2018 schloss 8 prognostische Studien zur BBS und zu Stürzen bei älteren Menschen ein und fand, dass die mittlere BBS unabhängig von der Sturzanamnese häufig hoch war [3]. Drei Studien berichteten Cutoff-Werte zwischen 45 und 51 Punkten, doch die Evidenz wurde als unzureichend beurteilt, um die BBS als alleiniges Instrument zur Sturzprädiktion zu stützen. Die Autoren stellten fest, dass die BBS nicht allein zur Bestimmung des Sturzrisikos bei älteren Menschen verwendet werden sollte [3].

Eine Umbrella Review aus dem Jahr 2022 fasste 31 systematische Übersichtsarbeiten zu Gang-, Gleichgewichts- und Mobilitätstests zur Sturzprädiktion bei älteren Menschen zusammen [2]. Die BBS wurde in neun dieser Übersichtsarbeiten evaluiert. Die Ergebnisse waren inkonsistent: Drei Übersichtsarbeiten fanden günstige Ergebnisse, eine berichtete gemischte Befunde und vier fanden, dass die BBS nicht zufriedenstellend abschnitt. Die Übersichtsarbeit kam zu dem Schluss, dass kein einzelner Test das Sturzrisiko bei älteren Menschen mit hoher Sicherheit vorhersagen kann, und empfahl, dass die Gleichgewichtstests als Teil einer multifaktoriellen Beurteilung eingesetzt werden [2].

Für Patienten mit Schlaganfall wurde die BBS spezifischer untersucht. Eine prospektive Studie aus dem Jahr 2022 schloss 84 Patienten (Medianalter 68,5 Jahre) ein, die aus der Schlaganfall-Rehabilitation entlassen wurden, von denen 38,1 Prozent innerhalb von 6 Monaten stürzten [5]. Die BBS wies eine AUC von 0,661 bei einem Cutoff von 35 Punkten und eine AUC von 0,618 bei einem Cutoff von 42 Punkten auf. Die Diskrimination war somit mäßig. Die Autoren merkten an, dass die BBS in ihrer Interpretation als "gute diskriminierende Fähigkeit" eingestuft wurde, doch die AUC-Werte unter 0,7 weisen nach konventionellen Kriterien nur auf eine akzeptable bis mäßige Diskrimination hin [5].

Limitationen

Deckeneffekt ist die am meisten beachtete Limitation. Die BBS hat ein Maximum von 56 Punkten, und hochfunktionelle Personen, insbesondere jüngere oder weniger schwer betroffene Patienten, können nahe dem Maximum bewertet werden, ohne dass das Instrument subtile Gleichgewichtsstörungen erfasst. Dies verringert die Veränderungssensitivität im oberen Teil der Skala und erschwert die Erkennung eines Sturzrisikos bei Patienten, die in der BBS gut abschneiden, aber dennoch ein erhöhtes Risiko haben.

Sturzprädiktion ist ein weiterer Bereich, in dem die BBS Schwächen aufweist. Die systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2018 fand, dass die BBS Faller nicht sicher von Nicht-Fallern bei älteren Menschen unterschied, und die Cutoff-Werte variierten je nach Studie zwischen 45 und 51 Punkten [3]. Dies steht teilweise im Gegensatz zur Bandeinteilung des Rechners, in der 41 Punkte und höher als niedriges Sturzrisiko eingestuft werden. Die Abweichung erklärt sich dadurch, dass die Bänder des Rechners als allgemeine Risikoeinteilung gedacht sind, während die Cutoff-Werte der Studien populationsspezifisch und auf statistischer Optimierung für die Sturzprädiktion in bestimmten Kohorten beruhen. Die Fallstrick-Anmerkung des Rechners, dass einige Studien bei zu Hause lebenden älteren Menschen einen Grenzwert um 45 verwenden, spiegelt diese Literatur wider.

Die Zusammensetzung der Population beeinflusst die Leistung. Die BBS wurde für eine geriatrische Population hergeleitet [1] und ist seither breit eingesetzt worden, von Schlaganfallpatienten bis zu Patienten mit Morbus Parkinson, COPD und orthopädischen Erkrankungen. Die MIC-Werte variieren stark zwischen diesen Gruppen [4], und ein Cutoff, der in einer Population funktioniert, kann in einer anderen irreführend sein. Die BBS sollte nicht bei Patienten verwendet werden, die nicht während der von den Aufgaben erforderten Zeit ohne Unterstützung stehen können, da dann mehrere Items nicht durchgeführt werden können und die Punktzahl schwer zu interpretieren ist.

Die Interrater-Variabilität ist bei der BBS unter standardisierten Bedingungen generell gering, erfordert aber Schulung und konsistente Instruktion. Die Reihenfolge der Aufgaben und die genaue Definition der Assistenzniveaus beeinflussen die Bewertung, und Abweichungen vom Protokoll können systematische Fehler nach sich ziehen.

Quellen

1. Berg KO, Maki BE, Williams JI, Holliday PJ, Wood-Dauphinee SL. Clinical and laboratory measures of postural balance in an elderly population. Arch Phys Med Rehabil 1992;73(11):1073–80. PMID: 1444775
2. Beck Jepsen D, Robinson K, Ogliari G, m.fl. Predicting falls in older adults: an umbrella review of instruments assessing gait, balance, and functional mobility. BMC Geriatr 2022;22:615. PMID: 35879666
3. Lima CA, Ricci NA, Nogueira EC, Perracini MR. The Berg Balance Scale as a clinical screening tool to predict fall risk in older adults: a systematic review. Physiotherapy 2018;104(4):383–394. PMID: 29945726
4. Low DC, Walsh GS. The minimal important change for measures of balance and postural control in older adults: a systematic review. Age Ageing 2022;51(12):afac284. PMID: 36580388
5. Fiedorová I, Mrázková E, Zádrapová M, Tomášková H. Receiver Operating Characteristic Curve Analysis of the Somatosensory Organization Test, Berg Balance Scale, and Fall Efficacy Scale–International for Predicting Falls in Discharged Stroke Patients. Int J Environ Res Public Health 2022;19(15):9181. PMID: 35954533