BISAP-Score für die Mortalität bei Pankreatitis

Klinischer Hintergrund

Die akute Pankreatitis weist ein breites Spektrum auf, das von einer milden, selbstlimitierenden Erkrankung bis zu einem fulminanten nekrotisierenden Verlauf mit Multiorganversagen und Tod reicht. Die Herausforderung in der Frühphase besteht darin, diese voneinander zu unterscheiden: Patienten, die auf einer normalen Pflegestation versorgt werden können, von jenen, die eine Intensivbehandlung oder eine frühzeitige endoskopische oder chirurgische Intervention benötigen. Die Beurteilung muss innerhalb der ersten 24 Stunden erfolgen, bevor sich ein Organversagen etablieren konnte und bevor sich eine Nekrosebildung in der Bildgebung zeigt.

Der BISAP (Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis) wurde entwickelt, um diesen Bedarf mit einem Instrument zu decken, das einfacher als der APACHE II und schneller als der Ranson-Score ist, der für die vollständige Berechnung 48 Stunden erfordert. Der Score beruht ausschließlich auf Daten, die bei der Aufnahme oder innerhalb der ersten 24 Stunden verfügbar sind, und modelliert die Krankenhausmortalität, nicht den Schweregrad nach der Atlanta-Klassifikation.

Berechnung des BISAP

Der Score ist die Summe von fünf binären Variablen, die jeweils 0 oder 1 Punkt wert sind:

$$\text{BISAP} = \text{S-Harnstoff}$${>25} + \text{GCS}{<15} + \text{SIRS}{\geq2} + \text{Alter}{>60} + \text{Pleuraerguss}

wobei:

• $\text{S-Harnstoff}_{>25}$: Serum-Harnstoff über 25 mg/dL (8,9 mmol/L) innerhalb von 24 Stunden
• $\text{GCS}_{<15}$: Bewusstseinsstörung, definiert als Glasgow Coma Scale unter 15
• $\text{SIRS}_{\geq2}$: systemisches inflammatorisches Response-Syndrom, mindestens zwei von vier Kriterien
• $\text{Alter}_{>60}$: Patient älter als 60 Jahre
• $\text{Pleuraerguss}$: Pleuraerguss in der Bildgebung nachgewiesen (üblicherweise Röntgen-Thorax oder CT Thorax/Abdomen)

Der Wertebereich liegt zwischen 0 und 5 Punkten.

Die Ableitungskohorte bestand aus 17 992 Fällen akuter Pankreatitis aus 212 Krankenhäusern in den USA in den Jahren 2000 bis 2001 [1]. Die Variablen wurden mithilfe der CART-Analyse (Classification and Regression Tree) identifiziert. Das Modell wurde anschließend an einer separaten Kohorte von 18 256 Fällen aus 177 Krankenhäusern in den Jahren 2004 bis 2005 validiert. Der Endpunkt war die Krankenhausmortalität. Die Mortalität reichte von unter 1 Prozent in der Gruppe mit dem niedrigsten Score bis zu über 20 Prozent in der Gruppe mit dem höchsten Score [1].

Interpretation in der Praxis

Der etablierte Schwellenwert für ein erhöhtes Mortalitätsrisiko ist ein BISAP von 3 Punkten, das heißt ein Score $\geq 3$ markiert ein hohes Risiko. Diese Grenze wurde in der Ableitungsstudie verwendet und in nachfolgenden Metaanalysen bestätigt [2, 3].

Ein Patient mit einem BISAP von 0 bis 2 kann nicht ohne Weiteres als Niedrigrisikopatient eingestuft werden. Die negativen Likelihood-Quotienten für die Mortalität am Schwellenwert $\geq 3$ liegen zusammengefasst bei etwa 0,25 bis 0,48, was zu hoch ist, um einen Todesfall sicher auszuschließen [2, 3]. Der Score sollte daher als Hilfe zur Identifikation von Hochrisikopatienten verstanden werden, nicht zur sicheren Identifikation von Niedrigrisikopatienten.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Ableitungsstudie erreichte der BISAP eine AUC von 0,82 (95 Prozent KI 0,79 bis 0,84) in der Validierungskohorte, vergleichbar mit dem APACHE II, der eine AUC von 0,83 aufwies (95 Prozent KI 0,80 bis 0,85) [1].

Eine Metaanalyse von Gao et al. schloss 12 Kohorten mit insgesamt 38 985 Patienten aus den USA, Südkorea, China und Indien ein [2]. Beim Schwellenwert BISAP $\geq 3$ betrug die zusammengefasste Sensitivität für die Mortalität 56 Prozent (95 Prozent KI 53 bis 60 Prozent) und die Spezifität 91 Prozent (95 Prozent KI 90 bis 91 Prozent), bei einer AUC von 0,87. Beim Schwellenwert $\geq 2$ stieg die Sensitivität auf 81 Prozent, die Spezifität sank jedoch auf 70 Prozent, AUC 0,82. Im Vergleich zu Ranson und APACHE II wies der BISAP eine höhere Spezifität, aber eine niedrigere Sensitivität sowohl für die Mortalität als auch für die schwere Pankreatitis auf [2].

Eine neuere Metaanalyse von Zhu et al. mit 17 Studien und 5 476 Patienten ergab für die Mortalität eine zusammengefasste AUC von 0,92 (95 Prozent KI 0,90 bis 0,94) für den BISAP, ohne signifikanten Unterschied im Vergleich zu Ranson (AUC 0,91, $P = 0{,}48$) [3]. Die Sensitivität betrug 77 Prozent und die Spezifität 90 Prozent.

Capurso et al. führten eine systematische Übersichtsarbeit mit 43 Studien und 14 116 Patienten durch, bei der ein Bayes'scher Ansatz mit Prä- und Posttest-Wahrscheinlichkeiten verwendet wurde [4]. Bei einer zusammengefassten Prätest-Wahrscheinlichkeit für eine schwere Pankreatitis von 17,8 Prozent betrug die Posttest-Wahrscheinlichkeit 47 Prozent, wenn der BISAP positiv war, und 6 Prozent, wenn er negativ war. In einem direkten Vergleich von BISAP, APACHE II und Ranson in 18 Studien mit 6 740 Patienten betrug die Posttest-Wahrscheinlichkeit bei positivem Ergebnis 48 Prozent für den BISAP, 46 Prozent für den APACHE II und 50 Prozent für Ranson. Die Autoren schlussfolgern, dass alle Scoring-Systeme nur begrenzt abschneiden und nicht allein klinische Entscheidungen steuern sollten [4]. Die Leistungsfähigkeit war zudem in westlichen Studien schlechter als in asiatischen: Die Posttest-Wahrscheinlichkeit bei positivem BISAP betrug in westlichen Kohorten lediglich 38 Prozent gegenüber 50 Prozent in asiatischen [4].

Einschränkungen

Der BISAP wurde an einer US-amerikanischen Krankenhauspopulation aus den frühen 2000er-Jahren abgeleitet. Das Ätiologiespektrum unterscheidet sich von vielen anderen Populationen, und die Übertragbarkeit auf die europäische Praxis ist begrenzt, insbesondere angesichts der Tatsache, dass die Leistungsfähigkeit in westlichen Kohorten schlechter ist als in asiatischen [4].

Die Sensitivität ist die Schwäche des Scores. Beim etablierten Schwellenwert $\geq 3$ wird ein erheblicher Anteil der Patienten übersehen, die später eine schwere Pankreatitis entwickeln oder versterben [2]. Der Score darf daher nicht als alleinige Grundlage dafür verwendet werden, einen Patienten auf eine niedrige Versorgungsstufe einzustufen.

Der Pleuraerguss als Variable setzt voraus, dass innerhalb von 24 Stunden eine Bildgebung durchgeführt wurde. Dies ist nicht an allen Kliniken Routine für Patienten mit mildem Verlauf, was zu einer Unterschätzung des Scores führen kann, wenn das Feld leer gelassen statt als "nein" erfasst wird. Die Variable soll nur dann auf 1 Punkt gesetzt werden, wenn ein Pleuraerguss tatsächlich nachgewiesen wurde, nicht wenn eine Bildgebung fehlt.

Der S-Harnstoff ist eine dynamische Variable, die durch den Flüssigkeitshaushalt und die Nierenfunktion beeinflusst wird. Eine Einzelmessung bei der Aufnahme kann Patienten übersehen, deren Harnstoff in den ersten Stunden rasch ansteigt. Manche Kliniken verwenden den Trend des S-Harnstoffs über die Zeit als Ergänzung, was vom BISAP nicht erfasst wird.

Der Score gilt nicht für die chronische Pankreatitis und ist nicht für die durch endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) induzierte Pankreatitis validiert. Er ist auch nicht dafür konzipiert, spezifische Komplikationen wie eine Pankreasnekrose oder eine infizierte Nekrose vorherzusagen, auch wenn einige Studien Assoziationen gezeigt haben [3].

Quellen

1. Wu BU, Johannes RS, Sun X, et al. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study. Gut 2008;57(12):1698-1703. PMID: 18519429
2. Gao W, Yang HX, Ma CE. The Value of BISAP Score for Predicting Mortality and Severity in Acute Pancreatitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2015;10(6):e0130412. PMID: 26091293
3. Zhu J, Wu L, Wang Y, et al. Predictive value of the Ranson and BISAP scoring systems for the severity and prognosis of acute pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2024;19(4):e0302046. PMID: 38687745
4. Capurso G, Ponz de Leon Pisani R, Lauri G, et al. Clinical usefulness of scoring systems to predict severe acute pancreatitis: A systematic review and meta-analysis with pre and post-test probability assessment. United European Gastroenterol J 2023;11(9):825-836. PMID: 37755341