Bishop-Score zur Zervixreife

Klinischer Hintergrund

Die Entscheidung zur Geburtseinleitung ist mit einem erhöhten Risiko für Kaiserschnitt, protrahierten Geburtsverlauf und ein negatives Geburtserleben verbunden. Entscheidend dafür, ob die Einleitung zu einer vaginalen Geburt führt, ist die Reife der Zervix: eine ungünstige Zervix verlängert die Latenzphase und erhöht das Risiko einer gescheiterten Einleitung. Der Bishop-Score wurde gerade dafür entwickelt, vor einer geplanten Einleitung beurteilen zu können, ob die Zervix reif genug ist, um die Einleitung mit Oxytocin direkt zu beginnen, oder ob zunächst eine zervixreifende Behandlung erforderlich ist. Das Instrument erfüllt damit zwei Funktionen: es schätzt die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Einleitung ab und steuert die Wahl zwischen direktem Oxytocin und einer Vorbehandlung mit Prostaglandin oder Ballonkatheter.

Berechnung des Bishop-Scores

Der Score ist die Summe von fünf zervikalen Parametern, die bei der vaginalen digitalen Untersuchung beurteilt werden:

$$\text{Bishop score} = D + F + S + K + P$$

wobei:

• $D$ = Zervixdilatation (Geschlossen = 0; 1–2 cm = 1; 3–4 cm = 2; $\geq$5 cm = 3)
• $F$ = Zervixverkürzung, Effacement (0–30 % = 0; 40–50 % = 1; 60–70 % = 2; $\geq$80 % = 3)
• $S$ = Höhenstand des kindlichen Kopfes, Station (−3 = 0; −2 = 1; −1 oder 0 = 2; +1 oder +2 = 3)
• $K$ = Zervixkonsistenz (Fest = 0; Mittelfest = 1; Weich = 2)
• $P$ = Zervixposition (Posterior = 0; Zentral = 1; Anterior = 2)

Wertebereich 0–13. Zervixdilatation, Zervixverkürzung und Station ergeben jeweils 0–3 Punkte; Konsistenz und Position ergeben jeweils 0–2 Punkte.

Das Instrument wurde 1964 von Edward Bishop veröffentlicht, der die elektive Einleitung bei Frauen am Termin untersuchte [1]. Die Ursprungskohorte bestand aus Patientinnen, bei denen die Zervix vor einer geplanten Einleitung beurteilt wurde, und der Endpunkt war eine erfolgreiche vaginale Geburt. Das Punktesystem ist seither zur international dominierenden Methode der Zervixbeurteilung vor einer Einleitung geworden, in der Praxis häufig in einer modifizierten Form, bei der die Bewertung der Zervixverkürzung in Prozent statt in Zentimetern erfolgt, was die vom Rechner verwendete Variante ist.

Interpretation in der Praxis

Ein Score von $\leq$5 ist der etablierte Schwellenwert dafür, dass vor Oxytocin eine zervixreifende Behandlung eingesetzt werden sollte. Manche Kliniker verwenden $\leq$6 als Grenze, insbesondere bei Erstgebärenden, bei denen die Marge geringer ist. Ein Score von $\geq$8 weist auf eine Zervix hin, bei der die Einleitung direkt mit Oxytocin und Amniotomie ohne Vorbehandlung begonnen werden kann. Die Zwischenkategorie 6–7 ist diejenige, in der die Entscheidung am stärksten klinisch geprägt ist und in der andere Faktoren wie Parität, BMI und die Indikation zur Einleitung mit einfließen.

Validierung und Leistung

Zwei systematische Übersichtsarbeiten haben die prädiktive Fähigkeit des Instruments zusammengefasst. Kolkman et al. schlossen 40 Primärstudien mit insgesamt 13 757 Frauen ein und fanden, dass der Bishop-Score eine schlechte Fähigkeit hatte, einen Kaiserschnitt bei Einleitung vorherzusagen [2]. Für die Werte 4, 5 bzw. 6 betrugen die Sensitivitäts-Spezifitäts-Kombinationen 47 %–75 %, 61 %–53 % und 78 %–44 %, was bedeutet, dass kein Schwellenwert sowohl hohe Sensitivität als auch hohe Spezifität bietet. Teixeira et al. schlossen 59 Studien ein und fanden eine positive Assoziation zwischen höherem Bishop-Score und vaginaler Geburt, mit einer gepoolten Odds Ratio von 1,33 pro Punktzunahme (95 % KI 1,13–1,56) für die vaginale Geburt ohne Zeitgrenze und 1,52 (95 % KI 1,37–1,70) innerhalb eines gegebenen Zeitrahmens [3]. Die Assoziation war also statistisch gesichert, die Effektstärke jedoch moderat.

In einer prospektiven Studie an 100 Frauen in Indien betrug die AUC des modifizierten Bishop-Scores bei der Vorhersage einer erfolgreichen Einleitung 0,60 (95 % KI 0,49–0,71), was auf eine schlechte Diskrimination hinweist [4]. Bei einem Schwellenwert von $\geq$6 betrug die Sensitivität 29 % und die Spezifität 100 %. In einer größeren prospektiven Studie aus Serbien mit 226 Frauen betrug die Sensitivität 86 % und die Spezifität 60 % bei einem Schwellenwert von $>7$, und in einer multivariaten Regressionsanalyse war der Bishop-Score ein unabhängiger Prädiktor für eine vaginale Geburt (OR 6,28, p < 0,001) [5]. Der Unterschied in der geschätzten Leistung zwischen den Studien spiegelt teils unterschiedliche Schwellenwerte und Endpunktdefinitionen wider, teils die Tatsache, dass die Diskrimination des Instruments marginal und empfindlich gegenüber der Populationsauswahl ist.

Die Interobserver-Übereinstimmung wurde in einer Studie mit 120 Frauen untersucht, in der Assistenzärzte im ersten Jahr die Zervix beurteilten [6]. Der Bishop-Score war reproduzierbar, jedoch mit geringerer Übereinstimmung als die sonografisch gemessene Zervixlänge, die einen ICC über 0,9 aufwies. Der Bishop-Score hatte einen höheren Variationskoeffizienten, was angesichts der subjektiven Natur der Komponenten Konsistenz und Position zu erwarten ist.

Limitationen

Der Bishop-Score hat durchgehend eine geringe prädiktive Fähigkeit für den Einzelfall gezeigt. Systematische Übersichtsarbeiten stellen fest, dass das Instrument nicht dazu verwendet werden sollte, zu entscheiden, ob eine Einleitung erfolgen soll, sondern nur, um die Methode der Einleitung zu wählen [2]. Eine Patientin mit niedrigem Score kann dennoch eine vaginale Geburt haben, und eine mit hohem Score kann trotzdem aus anderen Gründen einen Kaiserschnitt benötigen.

Die fünf Komponenten des Instruments sind in ihrem Beitrag nicht gleich gewichtet. Zervixdilatation und Zervixverkürzung tragen mehr prädiktive Information als Zervixposition und Zervixkonsistenz, die die subjektivsten und am wenigsten reproduzierbaren Komponenten sind. Der transvaginale Ultraschall der Zervixlänge hat in mehreren Studien eine bessere oder vergleichbare Diskrimination und eine höhere Reproduzierbarkeit gezeigt [4, 5, 6], erfordert jedoch Ausrüstung und Ausbildung.

Der Bishop-Score gilt nicht beim spontanen Geburtsbeginn, bei dem die Zervixbeurteilung einen anderen Zweck hat. Er ist auch nicht für Patientinnen mit vorangegangenem Kaiserschnitt validiert, bei denen das Risiko einer Uterusruptur als separate Dimension hinzukommt. Bei vorangegangenen Zervixeingriffen (Konisation, LLETZ) können die Anatomie und Konsistenz der Zervix auf eine Weise verändert sein, die das Punktesystem nicht erfasst.

Schwedischer Kontext

Seit 2020 empfehlen die schwedischen nationalen Leitlinien eine Einleitung bei ausgetragener Schwangerschaft ab der Gestationswoche 41+0. Eine schwedische Kohortenstudie von 2026 umfasste 348 Erstgebärende, die ab $\geq$41+0 Wochen mit einem Bishop-Score von 0–5 eingeleitet wurden [7]. Frauen mit sehr ungünstiger Zervix (Score 0–3) hatten in 23 % einen Kaiserschnitt im Vergleich zu 11 % bei denen mit Score 4–5 (OR 2,58, 95 % KI 1,30–5,11). Ein negatives Geburtserleben war in der Gruppe mit Score 0–3 doppelt so häufig (20 % gegenüber 10 %). Die Studie unterstreicht, dass auch innerhalb des ungünstigen Bereichs ein Gradient besteht, bei dem die niedrigsten Werte mit dem schlechtesten Outcome verbunden sind, und dass eine zervixreifende Behandlung bei diesen Werten besonders gerechtfertigt ist.

Quellen

1. Bishop EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol. 1964;24:266–8. PMID: 14199536
2. Kolkman DG, Verhoeven CJ, Brinkhorst SJ m.fl. The Bishop score as a predictor of labor induction success: a systematic review. Am J Perinatol. 2013;30(8):625–30. PMID: 23283806
3. Teixeira C, Lunet N, Rodrigues T m.fl. The Bishop Score as a determinant of labour induction success: a systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2012;286(3):739–53. PMID: 22546948
4. Sinha A, Sinha M, Sharma SK m.fl. A comparative study between modified Bishop score and transvaginal sonography to predict successful induction of labor. J Family Med Prim Care. 2024;13(10):4438–43. PMID: 39629377
5. Milatović S, Krsman A, Baturan B m.fl. Comparing pre-induction ultrasound parameters and the Bishop score to determine whether labor induction is successful. Medicina (Kaunas). 2024;60(7):1127. PMID: 39064556
6. Garcia-Simon R, Oros D, Gracia-Cólera D m.fl. Cervix assessment for the management of labor induction: reliability of cervical length and Bishop score determined by residents. J Obstet Gynaecol Res. 2015;41(3):377–82. PMID: 25303725
7. Ólafsdóttir RR, Toll AE, Jonsson M m.fl. Outcomes of labor induction in primiparous women with unfavorable cervical status at gestational week 41 and beyond. Does the Bishop score matter? Sex Reprod Healthc. 2026;47:101183. PMID: 41547218