Bristol Stool Form Scale (Stuhlformskala)

Klinischer Hintergrund

Die Stuhlkonsistenz ist eine zentrale Variable in der gastroenterologischen Beurteilung, wird in Krankenakten jedoch uneinheitlich und inkonsistent beschrieben. Die Bristol Stool Form Scale (Stuhlformskala) erfüllt zwei Funktionen: Sie standardisiert die Kommunikation zwischen Patient, Arzt und Forscher und dient zugleich als Surrogatmarker für die intestinale Transitzeit, ohne röntgendichte Marker oder eine Laboranalyse des Wassergehalts des Stuhls zu erfordern. Die Skala wird von den Rom-IV-Kriterien zur Subtypisierung des Reizdarmsyndroms (RDS) ausdrücklich herangezogen, wobei der Anteil der Stühle vom Typ 1 bis 2 bzw. Typ 6 bis 7 darüber entscheidet, ob der Patient als RDS-O (Obstipation) oder RDS-D (Diarrhö) klassifiziert wird [2, 3]. Ohne eine strukturierte Skala wird die Subtypbestimmung und damit die Wahl der Pharmakotherapie willkürlich.

Berechnung der Bristol Stool Form Scale

Die Skala ist eine siebenstufige ordinale Beschreibung des Stuhlbildes, von Typ 1 (am härtesten) bis Typ 7 (am flüssigsten). Es gibt keinen summierten Punktwert; jeder Stuhlgang wird einem einzigen Typ zugeordnet.

$$\text{Typ} \in {1, 2, 3, 4, 5, 6, 7}$$

Die sieben Typen sind:

Die Skala wurde von Lewis und Heaton am Bristol Royal Infirmary entwickelt und 1997 publiziert [1]. Die Ableitungskohorte bestand aus 66 freiwilligen Erwachsenen ohne bekannte Darmerkrankung. Die Gesamtdarm-Transitzeit (WGTT) wurde mit röntgendichten Markern gemessen, und die Stuhlform wurde in einem Stuhltagebuch auf einer siebenstufigen Skala festgehalten. Die Transitzeit wurde anschließend mit Senna (beschleunigend) und Loperamid (verzögernd) manipuliert, um zu prüfen, ob die Skala auf Veränderungen reagiert. Die Stuhlform korrelierte von allen Messmethoden am besten mit der WGTT (r = -0,54, P < 0,001), besser als die Defäkationsfrequenz (r = 0,35) und das Stuhlgewicht (r = -0,41). Bei der Veränderung über die Zeit war die Korrelation zwischen der Änderung der WGTT und der Änderung der Stuhlform noch stärker (r = -0,65, P < 0,001) [1].

Eine frühere populationsbasierte Studie derselben Arbeitsgruppe, durchgeführt in East Bristol mit 1897 Personen (838 Männer, 1059 Frauen), hatte gezeigt, dass "normale" Stuhltypen nur 56 Prozent aller Stuhlgänge bei Frauen und 61 Prozent bei Männern ausmachten und dass jüngere Frauen besonders zu härterem Stuhl neigten [4]. Jene Studie verwendete einen sechsstufigen Vorläufer; die siebenstufige Version wurde entwickelt, um eine feinere Auflösung an den Grenzen zu bieten.

Interpretation in der Praxis

Die Skala wird auf zwei Ebenen verwendet: als Beschreibung eines einzelnen Stuhlgangs und als Grundlage für die Subtypbestimmung über die Zeit.

Bei der Einzelbeurteilung bilden die Typen direkt die Transitzeit ab: Typ 1 bis 2 spiegelt einen langsamen Transit mit exzessiver Wasserrückresorption wider, Typ 6 bis 7 einen schnellen Transit mit unzureichender Rückresorption. Typ 3 bis 5 stellt das Normalspektrum dar, wobei Typ 4 allgemein als die optimale Konsistenz gilt.

Bei der Subtypbestimmung nach Rom IV gelten Anteile, nicht einzelne Stuhlgänge. Rom IV klassifiziert RDS-O, wenn mehr als 25 Prozent der Stühle vom Typ 1 bis 2 und weniger als 25 Prozent vom Typ 6 bis 7 sind, und RDS-D, wenn mehr als 25 Prozent vom Typ 6 bis 7 und weniger als 25 Prozent vom Typ 1 bis 2 sind [2, 3]. Dies setzt voraus, dass der Patient mindestens einige Wochen lang ein Stuhltagebuch geführt hat. Ein einzelner Stuhlgang vom Typ 6 bei einem Patienten, der ansonsten Typ 3 bis 4 aufweist, begründet kein RDS-D.

Klinisch führt der Subtyp zur therapeutischen Wahl: RDS-O rechtfertigt Laxanzien oder Prokinetika, RDS-D rechtfertigt Antidiarrhoika oder selektive 5-HT3-Antagonisten. Eine falsche Subtypbestimmung führt direkt zu einer falschen Behandlung.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Reproduzierbarkeit zwischen Beurteilern. Chumpitazi et al. ließen 34 Gastroenterologen aus drei Institutionen 35 Farbfotografien von Stuhl klassifizieren [2]. Die Inter-Rater-Reliabilität für den individuellen Typ war mit einem ICC von 0,88 (95%-KI 0,86 bis 0,90) exzellent, die Intra-Rater-Reliabilität mit einem ICC von 0,89 (95%-KI 0,86 bis 0,91). Die Abweichung lag in 95,1 Prozent der Fälle innerhalb einer Kategorie. Vollständige Übereinstimmung bestand jedoch nur bei vier Fotografien, allesamt Extremtypen (Typ 1 oder Typ 7).

Als die Typen gemäß Rom III in klinische Kategorien gruppiert wurden (Obstipation: Typ 1 bis 2; normal: Typ 3 bis 5; Diarrhö: Typ 6 bis 7), sank die Reproduzierbarkeit merklich. Dreizehn von 35 Fotografien (37 Prozent) erhielten signifikant divergierende Klassifizierungen, und sämtliche davon fielen an die Grenzen Typ 2 zu 3 oder Typ 5 zu 6. Der Inter-Rater-ICC für die klinische Kategorisierung betrug 0,75 und der Intra-Rater-ICC 0,65 [2]. Die Skala ist also robust bei der Unterscheidung extremer Typen, aber unsicher gerade an den Schwellen, die über den klinischen Subtyp entscheiden.

Patientenselbsteinschätzung gegenüber Expertenbeurteilung. Dale et al. verglichen die eigenen BSS-Bewertungen der Patienten mit der Expertenbeurteilung von 2280 Stuhlproben von 992 Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung innerhalb der IBSEN-III-Kohorte in Südostnorwegen [3]. Cohens gewichtetes Kappa für die individuellen Bewertungen 1 bis 7 lag über die Nachbeobachtungszeitpunkte hinweg bei 0,66 bis 0,72, was auf eine gute bis substanzielle Übereinstimmung hinweist. Als die Bewertungen auf drei Kategorien vereinfacht wurden (1 bis 2, 3 bis 5, 6 bis 7), verbesserte sich das Kappa auf 0,73 bis 0,77. Die Patienten neigten jedoch dazu, niedriger zu bewerten als die Experten: Der Anteil der Bewertungen 1 bis 2 betrug beim ersten Messzeitpunkt 12,1 Prozent nach Angaben der Patienten gegenüber 8,1 Prozent nach Angaben der Experten [3]. Dies deutet auf eine systematische Verzerrung hin zu einer härteren Einschätzung bei Patienten hin, zumindest in einer CED-Population.

Korrelation mit objektiven Messgrößen. In der Ableitungsstudie war die Stuhlform die einzelne Variable, die am besten mit der mittels Markern gemessenen WGTT korrelierte [1]. Spätere Studien, die die BSS mit dem Wassergehalt des Stuhls als objektiver Referenz verglichen, zeigten eine variablere, teils nur mäßige Übereinstimmung, insbesondere im Bereich der Entscheidungsgrenzen Typ 2 bis 3 und Typ 5 bis 6 [3].

Limitationen

Die Skala wurde an gesunden Erwachsenen entwickelt und als Transitmaß in einer Kohorte ohne Darmerkrankung validiert [1]. Ihre Anwendung auf Patienten mit RDS, CED oder anderen funktionellen oder organischen Darmerkrankungen beruht auf Extrapolation, nicht auf einer ursprünglichen Validierung in diesen Populationen.

Die wichtigsten Fallstricke sind:

Das Grenzwertproblem. Die Trennlinien zwischen Typ 2 und 3 sowie zwischen Typ 5 und 6 sind genau diejenigen, die über den klinischen Subtyp nach Rom IV entscheiden, und genau hier ist die Inter-Rater-Übereinstimmung am schlechtesten [2]. Ein Patient, der zwischen Typ 2 und 3 schwankt, kann von einem Beurteiler als RDS-O und von einem anderen als normal klassifiziert werden.

Tägliche Variation. Die Stuhlform variiert natürlicherweise im Tagesverlauf und von Tag zu Tag. Den Patienten zu bitten, seinen "durchschnittlichen" Stuhl für einen Tag einzuschätzen, was in Studienprotokollen üblich ist, kann diese Variation verfehlen. Die Rom-IV-Anforderung von Anteilen über die Zeit ist eine Möglichkeit, damit umzugehen, setzt jedoch ein sorgfältig geführtes Stuhltagebuch voraus.

Selbsteinschätzungsverzerrung. Patienten neigen dazu, härter einzuschätzen als Experten, und die Übereinstimmung ist bei individuellen Bewertungen geringer als bei gruppierten Kategorien [3]. Für klinische Entscheidungen, die auf dem exakten Punktwert statt auf der Hauptkategorie beruhen, sollte dies berücksichtigt werden.

Kinder. Die Skala ist für den Stuhl Erwachsener konzipiert. Modifizierte Versionen für Kinder wurden separat entwickelt und validiert, und die Originalskala sollte in der pädiatrischen Praxis mit Vorsicht angewendet werden.

Kein diagnostisches Instrument. Die BSFS klassifiziert die Konsistenz, nicht die Ätiologie. Typ 7 kann ebenso gut eine osmotische Diarrhö, eine sekretorische Diarrhö oder eine Infektion widerspiegeln. Die Skala liefert keine Informationen über Blut, Schleim, Steatorrhö oder andere Alarmzeichen, die eine separate Abklärung erfordern.

Quellen

1. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol 1997. PMID: 9299672
2. Chumpitazi BP, Self MM, Czyzewski DI m.fl. Bristol Stool Form Scale reliability and agreement decreases when determining Rome III stool form designations. Neurogastroenterol Motil 2016. PMID: 26690980
3. Dale HF, Hagen M, Malmstrøm GH m.fl. Assessing hard and loose "endpoints": comparison of patient and expert Bristol Stool Scale scoring of 2280 fecal samples. F1000Research 2024. PMID: 39872194
4. Heaton KW, Radvan J, Cripps H m.fl. Defecation frequency and timing, and stool form in the general population: a prospective study. Gut 1992. PMID: 1624166