Risikokriterien für BRUE (Brief Resolved Unexplained Event)

Klinischer Hintergrund

Die BRUE-Klassifikation wurde 2016 von der American Academy of Pediatrics (AAP) entwickelt, um den früheren Begriff ALTE (apparent life-threatening event) abzulösen und die Abklärung auf jene Säuglinge zu beschränken, bei denen tatsächlich eine schwerwiegende zugrunde liegende Ursache vorliegen kann [1]. Das Kernproblem besteht darin, dass eine plötzliche, kurze und inzwischen wieder abgeklungene Episode bei einem Säugling mit Zyanose/Blässe, auffälliger Atmung, Tonusveränderung oder Bewusstseinsbeeinträchtigung bei Betreuenden und Eltern dringende Besorgnis auslöst, obwohl in den meisten Fällen keine schwerwiegende Ursache vorliegt. Ohne Risikostratifizierung führt dies häufig zu einer breiten und wenig ergiebigen Abklärung, unnötiger stationärer Aufnahme und iatrogenem Schaden.

Die Klassifikation dient der konkreten Entscheidung über das Ausmaß der Abklärung: ob der Säugling mit Sicherheitsberatung und ambulanter Kontrolle nach Hause entlassen werden kann oder ob weitere Diagnostik und Beobachtung gerechtfertigt sind. Sie beruht auf der Prämisse, dass eine Minderheit der BRUE-Patienten eine schwerwiegende zugrunde liegende Diagnose aufweist und dass sich diese anhand einer begrenzten Anzahl klinischer Kriterien identifizieren lässt.

Berechnung der Risikokriterien für BRUE

Im Unterschied zu punktebasierten Instrumenten ist die BRUE-Klassifikation ein binärer Schwellenwert: nur wenn alle fünf Kriterien erfüllt sind, wird die Episode als niedrigeres Risiko klassifiziert. Fehlt ein Kriterium, wird sie als höheres Risiko klassifiziert. Der Rechner berechnet also:

$$\text{Niedrigeres Risiko} = \begin{cases} 1 & \text{wenn } \text{Alter} > 60,\text{Tage} ,\land, \text{GA} \geq 32,\text{W} ,\land, \text{PKA} \geq 45,\text{W} \ & \quad \land, \neg\text{HLW} ,\land, \text{Dauer} < 1,\text{min} ,\land, \text{erste Episode} \ 0 & \text{sonst (höheres Risiko)} \end{cases}$$

wobei GA das Gestationsalter und PKA das postkonzeptionelle Alter ist.

Die fünf Kriterien lauten:

1. Alter >60 Tage
2. Gestationsalter ≥32 Wochen und postkonzeptionelles Alter ≥45 Wochen
3. Keine HLW durch geschultes medizinisches Personal durchgeführt
4. Episode dauerte <1 Minute
5. Erste Episode (keine vorangegangene BRUE)

Die Klassifikation wurde nicht aus einem statistischen Modell abgeleitet, sondern 2016 durch Expertenkonsens im Unterausschuss der AAP [1]. Die Auswahl der Kriterien beruht auf einer Literaturdurchsicht und klinischer Überlegung dazu, welche Merkmale wahrscheinlich auf ein niedriges Risiko für eine schwerwiegende zugrunde liegende Ursache oder ein Rezidiv hinweisen. Dies unterscheidet das Instrument von regressionsabgeleiteten Scores und ist für seine Bewertung von Bedeutung: Die Kriterien wurden nicht gegen ein Endergebnis in einer Kohorte optimiert, und bei der Ableitung wurden keine C-Statistiken oder Kalibrierungsmaße vorgelegt.

Interpretation in der Praxis

Für das niedrigere Risiko empfiehlt die AAP-Leitlinie ausdrücklich, auf routinemäßige Laboranalysen, EKG, Röntgen und ambulante Überweisungen zu verzichten, da der Ertrag solcher Tests in dieser Gruppe sehr gering ist [1]. Sicherheitsberatung und Nachsorge sollen die Abklärung ersetzen, nicht ergänzen.

Für das höhere Risiko gibt die Leitlinie an, dass sich die Abklärung an den klinischen Befunden aus Anamnese und Status orientieren soll, liefert aber keine evidenzbasierten Algorithmen dafür, welche Tests durchzuführen sind.

Validierung und Leistung

Die größte Zusammenstellung ist eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse aus dem Jahr 2026 mit 24 Studien und 6603 Säuglingen [2]. Die gepoolte Prävalenz einer schwerwiegenden zugrunde liegenden Diagnose betrug 6,0 % (95 % KI 4,6 bis 7,9 %, hohe Sicherheit) und die kumulative Dreimonatsmortalität 1 Todesfall pro 1851 Säuglinge (95 % KI 1 pro 597 bis 5739, mäßige Sicherheit). In derselben Metaanalyse wurde untersucht, welche Faktoren das Risiko tatsächlich vorhersagten: eine Anamnese von mehr als einer Episode war mit erhöhtem Risiko assoziiert (Risikodifferenz 3,7 %, 95 % KI 1,7 bis 6,2 %, hohe Sicherheit), ebenso Frühgeburtlichkeit (Risikodifferenz 2,6 %, 95 % KI 0,6 bis 5,2 %, hohe Sicherheit). Hingegen war ein Alter ≤60 Tage nicht mit erhöhtem Risiko für eine schwerwiegende Diagnose assoziiert (Risikodifferenz -0,5 %, 95 % KI -2,7 bis 3,0 %, hohe Sicherheit) [2]. Dies stellt eines der fünf Kriterien des Rechners infrage und ist bei der Anwendung wichtig zu beachten.

In einer kanadischen Multicenter-Kohorte mit 1042 BRUE-Patienten an 11 Krankenhäusern (2017 bis 2021) wurden 93,8 % nach den AAP-Kriterien als höheres Risiko klassifiziert [3]. Nur 7,6 % (n=79) erhielten eine schwerwiegende zugrunde liegende Diagnose, wobei Epilepsie/Spasmen dominierten (2,0 %). Der gastroösophageale Reflux war die häufigste nicht schwerwiegende Diagnose (25,7 %). Es wurden keine invasiven bakteriellen Infektionen, Arrhythmien oder Stoffwechselerkrankungen identifiziert. Innerhalb von 90 Tagen trat ein Todesfall auf. Dass fast 94 % der Patienten in die Hochrisikokategorie fallen, verdeutlicht, wie wenige tatsächlich sämtliche Niedrigrisikokriterien erfüllen, was die klinische Reichweite des Instruments einschränkt [3].

Mehrere retrospektive Validierungen bestätigen, dass die Niedrigrisikokategorie ein geringes Risiko für unerwünschte Ereignisse aufweist. In einer US-amerikanischen ALTE-Datenbank (762 Patienten, 1997 bis 2007) erfüllten 21,5 % der BRUE-Patienten die Niedrigrisikokriterien; unerwünschte Ereignisse traten bei 2,9 % von ihnen auf, verglichen mit 9,0 % in der Hochrisikogruppe, und sämtliche Todesfälle (n=4) gehörten zur Hochrisiko- oder Nicht-BRUE-Gruppe [4]. In einer japanischen Kohorte (192 Patienten) hatte keiner der 9 Niedrigrisikopatienten ein unerwünschtes Ereignis [5]. Eine italienische Studie (84 Patienten) fand in keiner BRUE-Gruppe Todesfälle oder schwerwiegende Morbidität, doch ein Niedrigrisikopatient erhielt später eine Epilepsiediagnose [6].

Eine speziell auf die Mortalität ausgerichtete Metaanalyse (12 Studien, 3005 Patienten) schätzte die Sterblichkeit nach ALTE/BRUE auf etwa 1 pro 800 innerhalb von vier Monaten, was dem Hintergrundrisiko der Säuglingssterblichkeit im ersten Lebensjahr entspricht [7]. Die Autoren schlussfolgern, dass eine routinemäßige stationäre Aufnahme bei Niedrigrisikopatienten nicht gerechtfertigt ist.

Der Ertrag der routinemäßigen Diagnostik war in der Metaanalyse sehr gering: Stoffwechselpanels hatten einen Ertrag von 0 % (NNT 852), das EKG 0,2 % (NNT 623) und das Thoraxröntgen 0,4 % (NNT 256) [2]. Dies stützt die Empfehlung der AAP-Leitlinie, Niedrigrisikopatienten nicht breit zu screenen.

Limitationen

Die BRUE-Diagnose setzt voraus, dass keine Erklärung gefunden wird, nachdem Anamnese und klinische Untersuchung sorgfältig durchgeführt wurden. Wird eine Ursache identifiziert, welche auch immer, handelt es sich nicht um eine BRUE, und die Klassifikation darf nicht verwendet werden. Dies ist die häufigste Fehldiagnose: einen Säugling als BRUE zu klassifizieren, obwohl Anamnese oder Status die Episode tatsächlich erklären.

Die meisten Säuglinge mit BRUE fallen in die Hochrisikokategorie, was die Klassifikation in der Praxis eher zu einem Filter macht, um eine sehr kleine Zahl von Patienten zu identifizieren, bei denen die Abklärung eingeschränkt werden kann, als zu einem breiten Risikostratifizierungsinstrument [3].

Das Alterskriterium (>60 Tage) wird infrage gestellt durch die größte verfügbare Metaanalyse, die feststellte, dass ein Alter ≤60 Tage nicht mit erhöhtem Risiko für eine schwerwiegende zugrunde liegende Diagnose assoziiert war [2]. Der Rechner behält das Kriterium gemäß der AAP-Leitlinie bei, doch der Kliniker sollte sich bewusst sein, dass die Evidenz gerade für dieses Kriterium schwach und möglicherweise widerlegt ist.

Das Instrument beruht auf Expertenkonsens, nicht auf statistischer Ableitung gegen ein Endergebnis in einer Kohorte. Es fehlen daher Maße für Diskrimination (C-Statistik) und Kalibrierung aus der Ableitung, und die externen Validierungen waren retrospektiv und in den Niedrigrisikogruppen klein.

Quellen

1. Tieder JS u.a. Brief Resolved Unexplained Events (Formerly Apparent Life-Threatening Events) and Evaluation of Lower-Risk Infants. Pediatrics 2016;137(5):e20160590. PMID: 27244835
2. Nama N u.a. Infant Outcomes, Risk Factors, and Diagnostic Yield After a Brief Resolved Unexplained Event: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Pediatrics 2026;180(3):250-262. PMID: 41587068
3. Nama N u.a. Identifying serious underlying diagnoses among patients with brief resolved unexplained events (BRUEs): a Canadian cohort study. BMJ Paediatrics Open 2024;8(1):e002525. PMID: 39317653
4. Ramgopal S u.a. Brief Resolved Unexplained Events: Analysis of an Apparent Life Threatening Event Database. Academic Pediatrics 2019;19(8):963-968. PMID: 31401230
5. Tanaka D u.a. Clinical Utility and Patient Distribution of Brief Resolved Unexplained Event Classification for Apparent Life-Threatening Events. Pediatric Emergency Care 2023;39(7):507-510. PMID: 37318851
6. Colombo M u.a. Brief resolved unexplained events: Retrospective validation of diagnostic criteria and risk stratification. Pediatric Pulmonology 2019;54(1):61-65. PMID: 30549452
7. Brand DA, Fazzari MJ. Risk of Death in Infants Who Have Experienced a Brief Resolved Unexplained Event: A Meta-Analysis. The Journal of Pediatrics 2018;197:63-67. PMID: 29398048