Columbia Suicide Severity Rating Scale (Screening)

Klinischer Hintergrund

Die Einschätzung des Suizidrisikos beim akuten psychiatrischen Kontakt ist eine Hochrisikoentscheidung, bei der das Übersehen eines Patienten potenziell fatale Folgen hat, während eine Übertriage zu unnötigen stationären Aufnahmen und zusätzlicher Belastung ohnehin angespannter Notfalleinrichtungen führt. Das strukturierte klinische Interview bleibt der Goldstandard, setzt aber Zeit, Schulung und einen kooperationsfähigen Patienten voraus. In der Realität erfolgt die initiale Triage häufig unter Zeitdruck, durch Personal mit unterschiedlicher Erfahrung und manchmal per Telefon.

Die Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) wurde gerade deshalb entwickelt, um eine gemeinsame Sprache für Suizidgedanken und suizidales Verhalten zu schaffen, ein Bereich, der lange von inkonsistenter Terminologie geprägt war, in der verschiedene Skalen ähnliche, aber nicht identische Phänomene maßen [1]. Die Screeningversion mit sechs Ja-Nein-Fragen ist eine vereinfachte Variante des vollständigen Instruments und dient dazu, rasch zu erfassen, wo auf der Schweregradskala sich der Patient befindet, von passivem Todeswunsch bis hin zu konkretem Plan und früherem Verhalten. Der Wert ist keine Zahl, sondern eine hierarchische Stufe: Die schwerwiegendste Ja-Antwort bestimmt die Risikoklasse.

Berechnung der Columbia Suicide Severity Rating Scale

Die Screeningversion beurteilt Suizidgedanken in fünf geordneten Stufen sowie suizidales Verhalten, jede Stufe als Ja-Nein-Frage:

$$\text{Risikostufe} = \begin{cases} \text{Hoch} & \text{wenn } I_4 = 1 \lor I_5 = 1 \lor I_6 = 1 \ \text{Mittel} & \text{wenn } I_3 = 1 \land I_4 = 0 \land I_5 = 0 \land I_6 = 0 \ \text{Niedrig} & \text{wenn } (I_1 = 1 \lor I_2 = 1) \land I_3 = 0 \ \text{Kein Risiko angegeben} & \text{wenn } I_1 = I_2 = I_3 = I_4 = I_5 = I_6 = 0 \end{cases}$$

wobei $I_1$ bis $I_5$ den fünf Schweregradstufen der Suizidgedanken entsprechen (Todeswunsch, unspezifische aktive Suizidgedanken, aktive Gedanken mit Methode, aktive Gedanken mit gewisser Handlungsabsicht, aktive Gedanken mit spezifischem Plan und Absicht) und $I_6$ das suizidale Verhalten betrifft (jemals oder kürzlich). Die Hierarchie ist zentral: Ein Ja auf einer höheren Stufe hebt die Bedeutung der niedrigeren Stufen auf.

Die Entwicklungsstudie wurde 2011 von Posner und Mitarbeitern publiziert und umfasste drei Multisite-Kohorten in den USA [1]. Studie 1 war eine vom NIMH geförderte Behandlungsstudie mit 124 Jugendlichen (12 bis 18 Jahre), die in den vorausgehenden 90 Tagen einen Suizidversuch oder einen abgebrochenen Versuch unternommen hatten. Studie 2 war eine von der Industrie gesponserte Arzneimittelprüfung mit 312 depressiven Jugendlichen (11 bis 17 Jahre), die mit Escitalopram gegen Placebo behandelt wurden, wobei Patienten mit bestehendem Suizidrisiko ausgeschlossen wurden, aber dennoch etwa 5,5 % bei Einschluss einen gewissen Grad an Suizidgedanken berichteten. Studie 3 schloss 237 Erwachsene ein, die eine akute psychiatrische Versorgung an drei amerikanischen Notaufnahmen aufsuchten. Alle drei Studien verwendeten durch Kliniker administrierte Versionen der C-SSRS, und die Beurteiler waren ausgebildete Psychologen, Pflegekräfte oder Ärzte.

In den Entwicklungsstudien zeigte die C-SSRS eine gute konvergente Validität mit etablierten Skalen (Scale for Suicide Ideation, Beck's Lethality Scale) sowie eine hohe Sensitivität und Spezifität für die Klassifikation von suizidalem Verhalten im Vergleich zu einem unabhängigen Expertengremium [1]. In Studie 1 sagten die Worst-Point-Lifetime-Suizidgedanken auf der C-SSRS Suizidversuche während der Nachbeobachtungszeit voraus, was die Scale for Suicide Ideation nicht leistete. Teilnehmer mit den beiden höchsten Schweregradstufen (Absicht oder Absicht mit Plan) zu Studienbeginn hatten höhere Odds, während der Studie einen Suizidversuch zu unternehmen [1].

Interpretation in der Praxis

Der Rechner klassifiziert den Patienten anhand der höchsten bejahten Stufe in eine von vier Risikostufen. Jede Stufe hat eine konkrete klinische Konsequenz:

Eine positive Antwort, insbesondere auf Frage 4, 5 oder 6, ist keine Diagnose, sondern ein Hinweis darauf, dass eine umfassendere Einschätzung erforderlich ist. Die Rolle des Screenings besteht darin, zu sortieren, nicht zu entscheiden.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die C-SSRS wurde in einer breiten internationalen Literatur validiert. Eine Metaanalyse von Campos und Mitarbeitern (2023) fasste Daten von etwa 6.000 Teilnehmern aus 27 Kohorten innerhalb des ENIGMA-Konsortiums zusammen und fand, dass die C-SSRS und die Beck Scale for Suicide Ideation hoch miteinander korrelierten (r = 0,83) [2]. Die Korrelationen zwischen den verschiedenen Suizidinstrumenten waren generell mäßig bis hoch (Kappa 0,15 bis 0,97, r 0,21 bis 0,94), was dafür spricht, dass die Instrumente ein gemeinsames Kernkonstrukt messen, aber auch unterschiedliche Aspekte der Suizidalität erfassen.

Eine systematische Übersichtsarbeit von Scudder und Mitarbeitern (2022) identifizierte die C-SSRS als das zweithäufigste untersuchte Screeninginstrument in pädiatrischen Notaufnahmen, mit 12 empirischen Studien [3]. In Studien, in denen das Screening unabhängig vom Vorstellungsgrund auf alle Patienten angewandt wurde, screente etwa ein Fünftel positiv, während der Anteil auf über die Hälfte stieg, wenn ausschließlich psychiatrische Patienten gescreent wurden.

Die für den schwedischen Kontext relevanteste externe Validierung ist die prospektive Kohortenstudie von Lindh und Mitarbeitern (2018) vom St.-Görans-Krankenhaus in Stockholm, dem Sahlgrenska in Göteborg und dem Universitätsklinikum Norrland in Umeå [4]. Die Studie schloss 804 Erwachsene ein, die nach einer Episode von Selbstverletzung eine psychiatrische Notfalleinschätzung aufsuchten oder dorthin überwiesen wurden. Das Medianalter betrug 33 Jahre, 67 % waren Frauen, und 68 % hatten mindestens einen früheren Suizidversuch unternommen. Während einer sechsmonatigen Nachbeobachtung unternahmen 165 Personen (20,5 %) einen nicht tödlichen oder tödlichen Suizidversuch; zehn Personen (1,2 %) starben durch Suizid.

In dieser Kohorte war die prädiktive Fähigkeit der C-SSRS begrenzt. Die AUC für die SI-Intensitätsskala betrug 0,62 (95 %-KI 0,57 bis 0,66) und für den C-SSRS-Gesamtwert 0,65 (95 %-KI 0,60 bis 0,69) [4]. Einzelne Intensitätsitems (Häufigkeit, Dauer und Hemmnisse) waren signifikant mit einem erneuten Suizidversuch assoziiert, Kontrollierbarkeit und Gründe für die Gedanken hingegen nicht. Die interne Konsistenz war niedrig: Cronbachs Alpha betrug 0,64 für die Schweregradfragen und 0,49 für die Intensitätsskala [4]. Die Interrater-Reliabilität war hingegen gut, mit PABAK-Werten zwischen 0,82 und 0,95 für die Ideationsitems und 0,70 bis 0,90 für die Verhaltensitems.

Zusammenfassend: Die C-SSRS funktioniert gut als Screening- und Klassifikationsinstrument mit guter Interrater-Reliabilität und konvergenter Validität, aber ihre Fähigkeit, individuelles suizidales Verhalten auf kurze Sicht vorherzusagen, ist begrenzt, insbesondere in einer bereits hochprävalenten Population.

Einschränkungen

Die Screeningversion der C-SSRS ist ein Klassifikationsinstrument, kein Prädiktionsmodell. Ein negatives Ergebnis verringert die Wahrscheinlichkeit bestehender Suizidgedanken, garantiert aber keine Abwesenheit eines Risikos, insbesondere wenn der Patient Symptome bagatellisiert oder verbirgt. Dies ist eine wohlbekannte Einschränkung aller auf Selbstbericht oder Interview beruhenden Suizidscreenings.

Das Instrument wurde überwiegend an amerikanischen Jugend- und Erwachsenenkohorten validiert. Die schwedische Validierung von Lindh und Mitarbeitern zeigte, dass die Diskrimination in einer hochprävalenten erwachsenen psychiatrischen Notfallpopulation schlechter war (AUC 0,62 bis 0,65) als von den Entwicklungsstudien nahegelegt [4]. Dies ist nicht überraschend: In einer Kohorte, in der 86 % bereits auf Schweregradstufe 4 bis 5 liegen, verliert die Skala einen großen Teil ihrer diskriminierenden Fähigkeit, da Boden- und Deckeneffekte auftreten.

Die Screeningversion erfasst nicht die Intensitätsdimension (Häufigkeit, Dauer, Kontrollierbarkeit), die sich in der schwedischen Studie als prädiktiver erwies als der Schweregrad allein [4]. Die vollständige C-SSRS-Version schließt diese Items ein, die Screeningversion jedoch nicht, was einen bewussten Kompromiss zwischen Breite und Durchführbarkeit darstellt.

Das Instrument sollte nicht als alleinige Grundlage für Entscheidungen über die Versorgungsstufe verwendet werden. Ein Patient, der auf der höchsten Stufe positiv screent, kann starke Schutzfaktoren haben, die eine ambulante Versorgung rechtfertigen, und ein Patient, der negativ screent, kann Risikofaktoren haben, die von den sechs Fragen nicht erfasst werden. Die klinische Gesamtbeurteilung, einschließlich früherer Suizidversuche, Zugang zu Mitteln, psychosozialer Situation und psychiatrischer Komorbidität, muss stets einfließen.

Schwedischer Kontext

Die schwedische Validierung von Lindh und Mitarbeitern wurde an drei Universitätskliniken durchgeführt und spiegelt die Population der psychiatrischen Notfallversorgung in Schweden gut wider [4]. Die Ergebnisse verdeutlichen einen wichtigen klinischen Punkt: In einer Population, in der die meisten Patienten bereits einen hohen Schweregrad auf der C-SSRS aufweisen, wird das Instrument weniger nützlich, um diejenigen, die erneut einen Versuch unternehmen werden, von denjenigen zu unterscheiden, die dies nicht tun werden. In der schwedischen Akutpsychiatrie, in der ein erheblicher Anteil der Patienten frühere Suizidversuche und eine hohe Komorbidität aufweist, sollte das C-SSRS-Screening daher als erster Schritt einer stufenweisen Beurteilung und nicht als eigenständige Entscheidungsgrundlage betrachtet werden. Die schwedischen nationalen Leitlinien betonen, dass die strukturierte Risikoeinschätzung mit der klinischen Beurteilung kombiniert werden soll und dass kein einzelnes Instrument diese ersetzen kann.

Quellen

1. Posner K, Brown GK, Stanley B, m.fl. The Columbia-Suicide Severity Rating Scale: Initial Validity and Internal Consistency Findings From Three Multisite Studies With Adolescents and Adults. Am J Psychiatry 2011;168(12):1266-77. PMID: 22193671
2. Campos AI, Van Velzen LS, Veltman DJ, m.fl. Concurrent validity and reliability of suicide risk assessment instruments: A meta-analysis of 20 instruments across 27 international cohorts. Neuropsychology 2023;37(3):315-329. PMID: 37011159
3. Scudder A, Rosin R, Baltich Nelson B, m.fl. Suicide Screening Tools for Pediatric Emergency Department Patients: A Systematic Review. Front Psychiatry 2022;13:916731. PMID: 35903632
4. Lindh ÅU, Waern M, Beckman K, m.fl. Short term risk of non-fatal and fatal suicidal behaviours: the predictive validity of the Columbia-Suicide Severity Rating Scale in a Swedish adult psychiatric population with a recent episode of self-harm. BMC Psychiatry 2018;18(1):319. PMID: 30285661