Canadian C-Spine Rule

Klinischer Hintergrund

Bei stumpfem Trauma ist der Verdacht auf eine Halswirbelsäulenverletzung einer der häufigsten Gründe für die Anforderung einer Notfallbildgebung, doch der Anteil der Patienten, die tatsächlich eine klinisch bedeutsame Verletzung aufweisen, ist gering, in der Ableitungskohorte 1,7 % [1]. Überdiagnostik bedeutet nicht nur Strahlung und Zeit in der Notaufnahme, sondern auch unnötige Immobilisierung, die ihrerseits Schmerzen und Druck verursachen kann. Die Canadian C-Spine Rule wurde entwickelt, um die Patientengruppe zu identifizieren, bei der die Halswirbelsäule klinisch ohne Bildgebung freigegeben werden kann, und dadurch die Variation der Röntgenanforderungen zwischen Notaufnahmen zu reduzieren.

Das Instrument ist als Ausschlusswerkzeug konzipiert: Die Bewertung zielt nicht darauf ab, eine Verletzung zu bestätigen, sondern sie mit hoher Sicherheit auszuschließen. Die klinische Frage lautet nicht „Hat der Patient eine Verletzung?“, sondern „Kann ich auf eine Bildgebung verzichten?“.

Berechnung der Canadian C-Spine Rule

Die Regel ist ein dreistufiger Algorithmus, keine additive Punkteskala. Sie wird schrittweise beurteilt und abgebrochen, sobald ein Kriterium erfüllt ist:

Schritt 1. Liegt ein Hochrisikofaktor vor?

• Alter $\geq 65$ Jahre
• Gefährlicher Verletzungsmechanismus: Sturz aus $\geq 1$ m Höhe oder von $\geq 5$ Treppenstufen, axiale Belastung auf den Kopf, Hochgeschwindigkeitskollision ($> 100$ km/h), Überschlag, Herausschleudern aus dem Fahrzeug, motorisiertes Freizeitfahrzeug oder Fahrradkollision
• Parästhesien in den Extremitäten

Wenn ein Hochrisikofaktor vorliegt: Bildgebung erforderlich. Der Algorithmus endet hier.

Schritt 2. Liegt ein Niedrigrisikofaktor vor, der eine sichere Beweglichkeitsprüfung erlaubt?

• Einfacher Auffahrunfall von hinten
• Sitzt aufrecht in der Notaufnahme
• War zu irgendeinem Zeitpunkt seit dem Trauma gehfähig
• Verzögert einsetzender Nackenschmerz
• Fehlen von Druckschmerz in der Mittellinie

Wenn kein Niedrigrisikofaktor vorliegt: Bildgebung erforderlich. Wenn ein Niedrigrisikofaktor vorliegt, geht der Algorithmus zu Schritt 3 über.

Schritt 3. Kann der Patient den Nacken aktiv 45 Grad nach links und rechts rotieren?

Wenn nein: Bildgebung erforderlich. Wenn ja: Die Halswirbelsäule kann klinisch freigegeben werden, Bildgebung nicht indiziert.

Zusammengefasst als Entscheidungsregel:

$$\text{Bildgebung erforderlich, wenn} ; \begin{cases} \text{ein Hochrisikofaktor vorliegt,} \ \text{oder kein Niedrigrisikofaktor eine Beweglichkeitsprüfung erlaubt,} \ \text{oder der Patient den Nacken nicht } 45° \text{ beidseitig rotieren kann.} \end{cases}$$

Die Ableitungskohorte bestand aus 8 924 erwachsenen Patienten (Durchschnittsalter 37 Jahre), die sich zwischen Oktober 1996 und April 1999 an 10 kanadischen Notaufnahmen mit stumpfem Trauma von Kopf/Hals, stabilen Vitalparametern und GCS 15 vorstellten [1]. Von diesen hatten 151 (1,7 %) eine klinisch bedeutsame Halswirbelsäulenverletzung. Das Zielereignis wurde definiert als Verletzungen, die eine Stabilisierung, Neurochirurgie oder Nachsorge erforderten, und wurde mittels Röntgen, Computertomographie und strukturierter telefonischer Nachverfolgung verifiziert.

Interpretation in der Praxis

Die Regel hat nur zwei Ausgänge: Bildgebung erforderlich oder Bildgebung nicht erforderlich. Es gibt keine Zwischenstufen.

Wichtig ist, dass die Beweglichkeitsprüfung in Schritt 3 erst durchgeführt wird, nachdem Hochrisikofaktoren ausgeschlossen wurden und mindestens ein Niedrigrisikofaktor vorliegt. Den Patienten den Nacken rotieren zu lassen, bevor Schritt 1 und 2 geklärt sind, verstößt gegen den Algorithmus und kann die Entdeckung einer instabilen Verletzung verzögern.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Ableitungsstudie erreichte die Regel bei der Kreuzvalidierung eine Sensitivität von 100 % (95 % KI 98 bis 100 %) und eine Spezifität von 42,5 % (95 % KI 40 bis 44 %) [1]. Die potenzielle Röntgenfrequenz wäre damit auf 58,2 % reduziert worden.

Die zentralste externe Validierung ist die prospektive Kohortenstudie an neun kanadischen Notaufnahmen, die 2003 im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde und in der die Canadian C-Spine Rule direkt mit den NEXUS-Kriterien bei 8 283 Patienten verglichen wurde [2]. Von diesen hatten 169 (2,0 %) eine klinisch bedeutsame Halswirbelsäulenverletzung. Die CCR war sowohl hinsichtlich der Sensitivität (99,4 % gegenüber 90,7 %, $p < 0{,}001$) als auch der Spezifität (45,1 % gegenüber 36,8 %, $p < 0{,}001$) überlegen. Die CCR hätte 1 Patienten mit bedeutsamer Verletzung übersehen, gegenüber 16 bei NEXUS. Die Röntgenfrequenz hätte mit der CCR 55,9 % betragen gegenüber 66,6 % mit NEXUS. Eine wichtige Einschränkung war, dass die Ärzte bei 10,2 % der Patienten die Beweglichkeitsbeurteilung nicht gemäß dem CCR-Algorithmus durchführten, wodurch ein unbestimmter Fall entstand, der eine Sensitivitätsanalyse erforderte.

Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse aus dem Jahr 2023, die fünf Studien mit direktem Vergleich von CCR und NEXUS an derselben Population (insgesamt 14 253 Patienten) einschloss, fand für die CCR eine gepoolte Sensitivität von 98,7 % (95 % KI 95,7 bis 99,6 %) und eine Spezifität von 16,7 % (95 % KI 7,3 bis 33,6 %) [3]. Die entsprechenden Werte für NEXUS betrugen 89,9 % (95 % KI 84,5 bis 93,6 %) beziehungsweise 39,8 % (95 % KI 31,5 bis 48,8 %). Die AUC lag bei 0,793 für die CCR gegenüber 0,708 für NEXUS. Die niedrige Spezifität in der Metaanalyse spiegelt wider, dass die CCR in der Praxis zur Bildgebung eines großen Anteils von Patienten ohne Verletzung führt, doch die Stärke des Instruments liegt in der hohen Sensitivität.

Eine Multicenterstudie aus dem Jahr 2010 untersuchte, ob Triage-Pflegekräfte die CCR in der Notaufnahme anwenden konnten [4]. Unter 3 633 Patienten (von denen 42, also 1,2 %, eine bedeutsame Verletzung hatten) erreichten die Pflegekräfte eine Sensitivität von 90,2 % (95 % KI 76,0 bis 95,0 %) und eine Spezifität von 43,9 % (95 % KI 42,0 bis 46,0 %). Der Interobserver-Kappa-Wert betrug 0,78. Früh in der Studie übersahen die Pflegekräfte vier Fälle trotz eindeutiger Hochrisikofaktoren, doch nach einer Nachschulung traten keine weiteren übersehenen Fälle auf. Bei 40,7 % der Patienten konnte die Halswirbelsäule von Pflegekräften freigegeben werden, was darauf hindeutet, dass das Instrument delegiert werden kann und sich positiv auf den Patientenfluss auswirkt.

Einschränkungen

Die Regel gilt ausschließlich für wache, stabile erwachsene Traumapatienten mit GCS 15 und stumpfem Trauma von Kopf/Hals. Sie darf nicht bei penetrierendem Trauma, bei bekannter Wirbelsäulenerkrankung oder bei nicht-traumatischem Nackenschmerz angewendet werden.

Ältere Patienten. Alter $\geq 65$ Jahre ist an sich ein Hochrisikofaktor, der eine Bildgebung erzwingt, was bedeutet, dass die Regel niemanden in dieser Altersgruppe freigeben kann. Dies ist eine bewusste Gestaltung, bringt jedoch mit sich, dass die CCR nicht hilft, die Röntgenfrequenz bei älteren Patienten zu reduzieren. Das American College of Surgeons Trauma Quality Improvement Programme empfiehlt, weder die CCR noch NEXUS zur klinischen Freigabe bei Patienten $\geq 55$ Jahre zu verwenden [5]. Bei älteren Patienten mit Niedrigenergiemechanismen wie Stürzen aus Standhöhe ist die Verletzungsrate deutlich höher (10,9 % in einer retrospektiven Kohorte von Patienten $\geq 65$ Jahre mit Stürzen aus Standhöhe), und die klinische Untersuchung ist aufgrund von Demenz, Sedierung oder atypischem Symptombild weniger zuverlässig [5].

Unbestimmte Fälle. In der Validierungsstudie aus dem NEJM 2003 konnten die Ärzte die Beweglichkeit bei 10,2 % der Patienten nicht beurteilen, was ein erheblicher Anteil ist [2]. Wenn die Beweglichkeit aufgrund von Schmerzen oder der Ablehnung durch den Patienten nicht beurteilt werden kann, ist der Patient so zu behandeln, als ob eine Bildgebung erforderlich wäre, und nicht, als ob die Regel negativ ausfiele.

Niedrige Spezifität. Auch wenn die CCR in den meisten Studien spezifischer ist als NEXUS, ist die Spezifität dennoch bescheiden. Die Regel identifiziert sicher diejenigen, die nicht geröntgt werden müssen, doch ein großer Anteil derer, die überwiesen werden, wird keine Verletzung haben. Dies ist ein akzeptierter Preis für eine hohe Sensitivität bei einem Rule-out-Instrument, sollte jedoch dem Patienten kommuniziert werden.

Implementierung. Der Wert der Regel hängt davon ab, dass sie streng schrittweise angewendet wird. Schritt 1 oder 2 zu überspringen und direkt zur Beweglichkeitsprüfung überzugehen, oder nicht systematisch nach Parästhesien zu fragen, sind die häufigsten Anwendungsfehler und diejenigen, die die Sensitivität unmittelbar gefährden können.

Quellen

1. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, m.fl. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA 2001;286(15):1841-8. PMID: 11597285
2. Stiell IG, Clement CM, McKnight RD, m.fl. The Canadian C-spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma. N Engl J Med 2003;349(26):2510-8. PMID: 14695411
3. Vazirizadeh-Mahabadi M, Yarahmadi M. Canadian C-spine Rule versus NEXUS in Screening of Clinically Important Traumatic Cervical Spine Injuries; a systematic review and meta-analysis. Arch Acad Emerg Med 2023;11(1):e42. PMID: 36620739
4. Stiell IG, Clement CM, O'Connor A, m.fl. Multicentre prospective validation of use of the Canadian C-Spine Rule by triage nurses in the emergency department. CMAJ 2010;182(11):1173-9. PMID: 20457772
5. Engelbart J, Zhou P, Johnson J, m.fl. Geriatric clinical screening tool for cervical spine injury after ground-level falls. Emerg Med J 2022;39(4):301-7. PMID: 34108196