Canadian CT Head Rule

Klinischer Hintergrund

Das leichte Schädel-Hirn-Trauma ist eine der häufigsten Ursachen für Notaufnahmebesuche, und der Anteil der Patienten, bei denen eine Bildgebung erfolgt, ist stark gestiegen, ohne dass sich die Inzidenz neurochirurgisch behandlungsbedürftiger Verletzungen nennenswert verändert hätte. Bei der Entscheidung über eine kraniale CT geht es darum, eine interventionsbedürftige intrakranielle Blutung nicht zu übersehen und zugleich unnötige Strahlenbelastung sowie eine Überlastung der Radiologie zu vermeiden. Ohne eine strukturierte Bewertung variiert die CT-Rate stark zwischen Ärzten und Kliniken, und sowohl Über- als auch Unternutzung sind verbreitet.

Die Canadian CT Head Rule wurde eben dafür entwickelt, unsichere klinische Intuition durch eine reproduzierbare Regel zu ersetzen, die Patienten mit so niedrigem Risiko identifiziert, dass auf eine CT verzichtet werden kann. Die Regel ist auf hohe Sensitivität ausgelegt, nicht darauf, die Zahl der Untersuchungen an sich zu verringern, sondern darauf, diejenigen sicher herauszufiltern, die keine Bildgebung benötigen.

Berechnung der Canadian CT Head Rule

Die Regel besteht aus fünf Hochrisikofaktoren und zwei mittleren Risikofaktoren. Eine kraniale CT ist indiziert, wenn irgendein Hochrisikofaktor vorliegt oder alternativ wenn irgendein mittlerer Risikofaktor vorliegt. Die Hochrisikofaktoren identifizieren Patienten mit Risiko für eine neurochirurgisch relevante Verletzung; die mittleren Risikofaktoren erhöhen die Sensitivität für alle Arten von CT-Befunden.

Hochrisikofaktoren (jeder einzelne ergibt eine CT-Indikation):

• GCS <15 zwei Stunden nach dem Trauma
• Verdacht auf offene oder imprimierte Schädelfraktur
• Zeichen einer Schädelbasisfraktur (Hämatotympanon, Brillenhämatom, Liquorrhö aus Ohr/Nase, Battle-Zeichen)
• $\geq 2$ Erbrechensepisoden
• Alter $\geq 65$ Jahre

Mittlere Risikofaktoren (jeder einzelne ergibt eine CT-Indikation):

• Retrograde Amnesie für das Ereignis $\geq 30$ Minuten
• Gefährlicher Verletzungsmechanismus (Fußgänger von Fahrzeug erfasst, Insasse aus dem Fahrzeug geschleudert oder Sturz aus $>1$ m / 5 Treppenstufen)

Die Regel wurde in einer prospektiven Kohortenstudie an zehn großen kanadischen Notaufnahmen abgeleitet. Insgesamt wurden 3121 erwachsene Patienten mit leichtem Schädel-Hirn-Trauma eingeschlossen, definiert als GCS 13 bis 15 nach dem Trauma mit beobachtetem Bewusstseinsverlust, Amnesie oder Verwirrtheit. Das Durchschnittsalter betrug 38,7 Jahre; 79,8 % hatten einen GCS 15 und 8 % eine klinisch relevante Hirnverletzung in der CT, während 1 % eine neurochirurgische Intervention benötigte [1]. Zwei Endpunkte wurden modelliert: Bedarf an neurochirurgischer Intervention (hohes Risiko) und klinisch relevante Hirnverletzung in der CT (mittleres Risiko).

Interpretation in der Praxis

Die Regel ist binär: Entweder liegt ein Faktor vor und die CT ist indiziert, oder es liegt kein Faktor vor und auf die CT kann verzichtet werden. Es gibt keinen Punktebereich, der gegeneinander abzuwägen wäre. Die Unterscheidung zwischen hohem und mittlerem Risiko betrifft das, was man in der CT zu finden erwartet, nicht eine Abstufung der Indikation.

Ein Patient, der ausschließlich mittlere Risikofaktoren erfüllt, hat definitionsgemäß keine neurochirurgische Verletzung, aber das Risiko für einen klinisch relevanten CT-Befund ist hinreichend erhöht, um eine Bildgebung zu rechtfertigen. Ein Verzicht auf die CT kommt nur dann in Frage, wenn überhaupt keine Faktoren vorliegen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Ableitungskohorte waren die Hochrisikofaktoren zu 100 % sensitiv (95 % KI 92 bis 100) für die Vorhersage des Bedarfs an neurochirurgischer Intervention und würden bei 32 % der Patienten eine CT erfordern. Die mittleren Risikofaktoren waren zu 98,4 % sensitiv (95 % KI 96 bis 99) und zu 49,6 % spezifisch für eine klinisch relevante Hirnverletzung, mit einer CT bei 54 % [1].

In einem direkten Vergleich mit den New Orleans Criteria (NOC) in einer kanadischen Kohorte von 2707 Erwachsenen mit GCS 13 bis 15 hatte die CCHR eine Sensitivität von 100 % (95 % KI 91 bis 100) für die neurochirurgische Intervention bei 41 Patienten und eine Sensitivität von 100 % (95 % KI 98 bis 100) für die klinisch relevante Hirnverletzung bei 231 Patienten. In der Subgruppe mit GCS 15 (1822 Patienten) hatten beide Regeln eine Sensitivität von 100 %, aber die CCHR war deutlich spezifischer: 76,3 % gegenüber 12,1 % für die neurochirurgische Intervention und 50,6 % gegenüber 12,7 % für die klinisch relevante Hirnverletzung. Die CCHR würde bei 52,1 % zu einer CT führen, verglichen mit 88,0 % für die NOC [2]. Die Übereinstimmung zwischen den Ärzten bei der Interpretation der Regel war hoch, mit einem Kappa von 0,85 für die CCHR gegenüber 0,47 für die NOC, und eine fehlerhafte Interpretation, die keine Bildgebung erforderte, trat bei 4,0 % für die CCHR auf [2].

In externen Validierungen sinkt die Sensitivität. Eine Metaanalyse von 14 Studien mit insgesamt 21 140 Patienten fand eine gepoolte Sensitivität der CCHR von 89,8 % (95 % KI 79,6 bis 95,2) für positive CT-Befunde und 92,5 % (95 % KI 79,5 bis 97,5) für eine klinisch relevante traumatische Hirnverletzung. Die Spezifität lag bei 38,3 % beziehungsweise 40,1 % [3]. Das bedeutet, dass die Regel in externen Kohorten nicht die perfekte Sensitivität erreicht, die in der Ableitung beobachtet wurde, und dass einzelne klinisch relevante Verletzungen übersehen werden können.

Eine prospektive Multicenterstudie aus den Niederlanden (4557 Patienten, neun Kliniken) validierte die CCHR zusammen mit der NOC, der CHIP-Regel und den NICE-Leitlinien. Die Studie stellte fest, dass die vier Regeln zu großer Variation in der CT-Rate führten und dass sämtliche Regeln sowohl unnötige Untersuchungen als auch übersehene intrakranielle Befunde zur Folge hatten. Keine Regel war den anderen in allen Belangen überlegen [4]. Die Studie schloss auch Patienten ohne Bewusstseinsverlust oder Amnesie ein, was eine breitere Population ist, als die CCHR ursprünglich vorsah, und dies kann die schlechtere Leistungsfähigkeit teilweise erklären.

Einschränkungen

Die Regel gilt nur für erwachsene Patienten mit leichtem Schädel-Hirn-Trauma und GCS 13 bis 15, bei denen eine Anamnese von Bewusstseinsverlust, Amnesie oder Verwirrtheit vorliegt. Folgende Patienten werden nicht erfasst und sollen nicht mit der Regel beurteilt werden:

• Patienten unter Antikoagulanzientherapie oder mit Koagulopathie. Diese Patienten haben unabhängig von der Regel ein erhöhtes Blutungsrisiko und sollten gemäß lokaler Praxis eine Bildgebung erhalten, unabhängig vom Score.
• Krampfanfall im Zusammenhang mit dem Trauma. In der Ableitung ausgeschlossen, und die Regel ist für diese Gruppe nicht validiert.
• Patienten unter 16 Jahren. Das pädiatrische Schädel-Hirn-Trauma hat ein anderes Risikoprofil und eigene Entscheidungsregeln.
• Instabile Patienten oder Patienten mit fokalneurologischem Defizit, penetrierender Verletzung oder GCS <13. Diese sind unverzüglich gemäß Trauma-Algorithmus zu behandeln, nicht mit einer Entscheidungsregel.

Eine praktische Fallstricke ist es, die Regel mit einer Regel für die Beobachtungsdauer zu verwechseln. Die CCHR gibt an, ob eine CT indiziert ist, nicht wie lange der Patient beobachtet werden soll. Ein Patient mit GCS 15 und ohne Risikofaktoren kann mit schriftlicher Information entlassen werden, aber ein Patient mit mittleren Risikofaktoren und normaler CT benötigt je nach klinischem Verlauf mitunter dennoch eine kurze Beobachtung.

Die sinkende Sensitivität in externen Validierungen ist wichtig zu berücksichtigen. In der Metaanalyse betrug die gepoolte Sensitivität für eine klinisch relevante Hirnverletzung 92,5 %, nicht 100 % [3]. Das bedeutet, dass die Regel nicht garantieren kann, dass keine Verletzung übersehen wird, und die klinische Beurteilung muss stets mit einbezogen werden. Bleibt der klinische Verdacht bestehen, obwohl kein Faktor vorliegt, ist eine CT unabhängig von der Regel durchzuführen.

Quellen

1. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, m.fl. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet 2001;357(9266):1391-6. PMID: 11356436
2. Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, m.fl. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. JAMA 2005;294(12):1511-8. PMID: 16189364
3. Alzuhairy AKA. Accuracy of Canadian CT Head Rule and New Orleans Criteria for Minor Head Trauma; a Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Acad Emerg Med 2020;8(1):e79. PMID: 33244515
4. Foks KA, van den Brand CL, Lingsma HF, m.fl. External validation of computed tomography decision rules for minor head injury: prospective, multicentre cohort study in the Netherlands. BMJ 2018;362:k3527. PMID: 30143521