CASPAR-Kriterien für die Psoriasisarthritis

Klinischer Hintergrund

Die Psoriasis-Arthritis ist eine heterogene entzündliche Gelenkerkrankung mit variablen klinischen Manifestationen: periphere Arthritis, axialer Befall, Daktylitis und Enthesitis. Es fehlt ein spezifischer biomarkerbasierter diagnostischer Test, und die Überlappung mit der rheumatoiden Arthritis und anderen Spondyloarthritiden erschwert die klinische Klassifikation. Der Bedarf an einem einheitlichen Klassifikationsinstrument wurde durch die Anforderungen der Forschung getrieben: Ohne gemeinsame Kriterien lassen sich Kohorten und klinische Studien nur schwer vergleichen.

CASPAR (ClASSification criteria for Psoriatic ARthritis) wurde entwickelt, um diesen Bedarf zu decken. Das Instrument ist ein Klassifikations- und kein Diagnoseinstrument und setzt voraus, dass die Patientin oder der Patient bereits eine etablierte entzündliche Gelenkerkrankung hat. Es ist so konstruiert, dass es hochspezifisch ist und sich damit für die Aufnahme in Forschungskohorten eignet, in denen eine Fehlklassifikation kostspieliger ist als das Übersehen von Grenzfällen.

Berechnung des CASPAR

CASPAR wird ausschließlich auf Patientinnen und Patienten mit etablierter entzündlicher Gelenkerkrankung (Gelenk, Wirbelsäule oder Enthese) angewandt. Dies ist eine absolute Voraussetzung, die selbst keine Punkte ergibt. Darüber hinaus sind mindestens 3 Punkte aus den folgenden fünf Kategorien erforderlich, wobei nur die am höchsten gewichtete Psoriasis-Kategorie punktbewertet wird:

$$\text{CASPAR-Anforderung} = \text{Etablierte entzündliche Gelenkerkrankung} ; \land ; \sum \text{Punkte} \geq 3$$

Punktbewertete Variablen:

Die Hierarchie der Psoriasis-Kategorie ist zentral: Die aktuelle Psoriasis (2 Punkte) hat Vorrang vor der früheren Eigenanamnese (1 Punkt), die wiederum Vorrang vor der Familienanamnese (1 Punkt) hat. Es wird nur eine Kategorie punktbewertet.

Die Ableitungskohorte bestand aus 588 Patientinnen und Patienten mit Psoriasis-Arthritis und 536 Kontrollpersonen mit anderen entzündlichen Gelenkerkrankungen (davon 384 mit rheumatoider Arthritis, 72 mit ankylosierender Spondylitis, 38 mit undifferenzierter Arthritis und 28 mit sonstigen Diagnosen), die prospektiv an internationalen rheumatologischen Kliniken rekrutiert wurden [1]. Die Daten wurden bei aufeinanderfolgenden Klinikbesuchen erhoben, und die Kriterien wurden mithilfe von Regressionsmodellen und ROC-Analysen konstruiert.

Interpretation in der Praxis

CASPAR hat nur zwei Ergebnisse: Die Kriterien sind erfüllt oder nicht erfüllt. Die Punktzahl ist keine kontinuierliche Risikoskala, sondern ein schwellenwertbasiertes Klassifikationsinstrument.

Der Schwellenwert von 3 Punkten wurde in der Ableitungsstudie als optimal validiert und in einer externen Studie zur frühen Psoriasis-Arthritis bestätigt, in der ein niedrigerer Schwellenwert (≥ 2 Punkte) die Sensitivität auf 99,1 % erhöhte, aber die Spezifität auf 94,6 % senkte [3]. Ein höherer Schwellenwert würde die Sensitivität verringern, ohne die Spezifität nennenswert zu verbessern.

Im klinischen Alltag sollte das Ergebnis mit Vorsicht interpretiert werden. Eine Patientin oder ein Patient, die oder der die CASPAR-Kriterien nicht erfüllt, kann dennoch eine Psoriasis-Arthritis haben, insbesondere bei früher Erkrankung, und wer die Kriterien erfüllt, kann eine andere Spondyloarthritis haben, wenn eine Psoriasis-Komponente koexistiert. CASPAR ist kein Ersatz für die klinische Beurteilung der oder des einzelnen Betroffenen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Ableitungsstudie hatte CASPAR eine Sensitivität von 91,4 % und eine Spezifität von 98,7 % im Vergleich zur klinischen Expertendiagnose [1]. Dies war spezifischer, aber weniger sensitiv als die Kriterien nach Vasey und Espinoza (Sensitivität 97,2 %, Spezifität 96,0 %).

Chinesische Population: In einer Validierungsstudie an 108 Patientinnen und Patienten mit Psoriasis-Arthritis und 195 Kontrollpersonen (154 mit rheumatoider Arthritis, 41 mit ankylosierender Spondylitis) unter Han-chinesischen Patienten betrug die Sensitivität 98,2 % und die Spezifität 99,5 %, also höher als in der Ableitungskohorte [2]. Dies deutet darauf hin, dass CASPAR auch in Populationen gut abschneidet, die sich ethnisch und klinisch von der ursprünglichen Kohorte unterscheiden.

Frühe Psoriasis-Arthritis: Die Leistungsfähigkeit sinkt bei früher Erkrankung. Eine italienische Studie an 44 Patientinnen und Patienten mit einer Krankheitsdauer von weniger als 12 Monaten fand eine Sensitivität von 77,3 % [4]. Eine größere britische Studie an 111 Patientinnen und Patienten mit früher Psoriasis-Arthritis (< 24 Monate) und 111 Kontrollpersonen mit anderer früher entzündlicher Arthritis fand eine Sensitivität von 87,4 % und eine Spezifität von 99,1 % [3]. Die Einschränkung beruht hauptsächlich darauf, dass zu wenige Patientinnen und Patienten das Röntgenkriterium (juxtaartikuläre Knochenneubildung) früh im Verlauf erfüllen.

Türkische Population: In einer Studie an 128 Patientinnen und Patienten mit Psoriasis-Arthritis erfüllten 96,1 % die CASPAR-Kriterien, mit 96,7 % bei Patienten mit früher Erkrankung (< 12 Monate) und 95,9 % bei denen mit etablierter Erkrankung [5].

Schwedisches Register: Eine Validierung klinischer ICD-10-Diagnosen im schwedischen Patientenregister gegen die CASPAR-Kriterien ergab einen positiven prädiktiven Wert (PPV) von 69 % für die CASPAR-Erfüllung unter 400 Patientinnen und Patienten mit einer durch einen Rheumatologen gestellten PsA-Diagnose [6]. In einer Teilanalyse von Patienten mit verfügbarem Rheumafaktor und Röntgen (zentrale CASPAR-Variablen) stieg der PPV auf 82 %. Insgesamt erfüllten 86 % mindestens eines von vier PsA-Klassifikationskriterien.

Einschränkungen

CASPAR ist ein Klassifikations- und kein Diagnoseinstrument. Es ist für die Forschung und die Kohorteninklusion vorgesehen und sollte nicht als Screening-Instrument für Patientinnen und Patienten mit undiagnostizierten Gelenksymptomen verwendet werden. Es besteht kein Widerspruch zwischen der Nichterfüllung der CASPAR-Kriterien und einer korrekten klinischen Diagnose einer Psoriasis-Arthritis.

Die Sensitivität ist bei früher Erkrankung geringer, insbesondere wenn die Krankheitsdauer kürzer als 12 Monate ist [4, 5]. Die Ursache liegt in erster Linie darin, dass das Röntgenkriterium (juxtaartikuläre Knochenneubildung) früh selten erfüllt ist. Nageldystrophie und Daktylitis können beim ersten Besuch ebenfalls fehlen.

Die Negativität des Rheumafaktors ergibt 1 Punkt, aber der Rheumafaktor kann bei einer Minderheit der Patientinnen und Patienten mit Psoriasis-Arthritis positiv sein. Das Kriterium „negativer Rheumafaktor“ wird mit einer Methode definiert, die Latex (mit geringerer Spezifität) ausschließt, wodurch das Ergebnis methodenabhängig ist.

Eine Psoriasis kann nach dem Gelenkbefall auftreten. In der türkischen Kohorte entwickelte sich die Arthritis bei 15,6 % der Patientinnen und Patienten vor den Hautsymptomen [5]. Bei solchen Betroffenen kann CASPAR beim Arthritisbeginn nicht erfüllt werden, und die Kriterien dürfen dann erst angewandt werden, wenn eine Psoriasis-Anamnese oder aktuelle Hautveränderungen hinzukommen.

Das Instrument gilt nicht für Patientinnen und Patienten ohne etablierte entzündliche Gelenkerkrankung. Es kann auch die Psoriasis-Arthritis nicht von anderen Spondyloarthritiden mit koexistierender Psoriasis unterscheiden, bei denen das klinische Gesamtbild maßgeblich sein muss.

Quellen

1. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, m.fl. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006;54(8):2665–2673. PMID: 16871531
2. Leung YY, Tam LS, Ho KW, m.fl. Evaluation of the CASPAR criteria for psoriatic arthritis in the Chinese population. Rheumatology (Oxford) 2010;49(1):112–115. PMID: 19920096
3. Coates LC, Conaghan PG, Emery P, m.fl. Sensitivity and specificity of the classification of psoriatic arthritis criteria in early psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 2012;64(10):3150–3155. PMID: 22576997
4. D'Angelo S, Mennillo GA, Cutro MS, m.fl. Sensitivity of the classification of psoriatic arthritis criteria in early psoriatic arthritis. J Rheumatol 2009;36(2):368–370. PMID: 19208566
5. Nas K, Karkucak M, Durmuş B, m.fl. The performance of psoriatic arthritis classification criteria in Turkish patients with psoriatic arthritis. Int J Rheum Dis 2017;20(8):985–989. PMID: 24119038
6. Wallman JK, Alenius GM, Klingberg E, m.fl. Validity of clinical psoriatic arthritis diagnoses made by rheumatologists in the Swedish National Patient Register. Scand J Rheumatol 2023;52(4):374–384. PMID: 35659437