CATCH-Regel (Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head injury)

Klinischer Hintergrund

Bei einem leichten Schädel-Hirn-Trauma im Kindesalter stellt sich die Frage, ob eine CT durchgeführt werden soll oder nicht. Strahlenexposition und Ressourcenverbrauch müssen gegen das Risiko abgewogen werden, eine intrakranielle Läsion zu übersehen, die einen neurochirurgischen Eingriff erfordert. Die CATCH-Regel wurde entwickelt, um diese Entscheidung zu strukturieren und Kinder auf zwei Risikoniveaus zu unterscheiden: hohes Risiko für die Notwendigkeit eines neurochirurgischen Eingriffs und mittleres Risiko für eine im CT sichtbare Hirnläsion. Der Score ist vor allem ein Instrument, um Kinder mit so geringem Risiko zu identifizieren, dass auf eine CT mit guter Sicherheit verzichtet werden kann.

Berechnung des CATCH

Die Regel besteht aus sieben binären Kriterien, vier Hochrisiko- und drei Mittelrisikokriterien. Jedes Kriterium wird mit Ja (1) oder Nein (0) bewertet. Eine CT wird empfohlen, wenn irgendein Kriterium erfüllt ist:

$$\text{CT-Indikation} = \mathbf{1}!\left[\sum_{i=1}^{4} H_i + \sum_{j=1}^{3} M_j \geq 1\right]$$

wobei $H_i \in {0,1}$ die Hochrisikokriterien und $M_j \in {0,1}$ die Mittelrisikokriterien sind.

Hochrisikokriterien (prädiktiv für die Notwendigkeit eines neurologischen Eingriffs): $H_1$: GCS <15 zwei Stunden nach dem Trauma. $H_2$: Verdacht auf offene oder imprimierte Schädelfraktur. $H_3$: Anamnese mit zunehmenden Kopfschmerzen. $H_4$: Reizbarkeit bei der Untersuchung.

Mittelrisikokriterien (prädiktiv für eine Hirnläsion im CT): $M_1$: Zeichen einer Schädelbasisfraktur, Liquorrhö aus Ohr/Nase, Hämatotympanon, Monokelhämatom ("raccoon eyes"), Battle's sign. $M_2$: Großes, teigiges Kopfschwartenhämatom. $M_3$: Gefährlicher Unfallmechanismus, Verkehrsunfall, Sturz aus ≥1 Meter/5 Treppenstufen oder Fahrradunfall ohne Helm.

Die Ableitungskohorte umfasste 3 866 Kinder (Durchschnittsalter 9,2 Jahre), die sich an zehn kanadischen Kindernotaufnahmen nach einem stumpfen Trauma mit GCS 13 bis 15 und mindestens einem der folgenden Kriterien vorstellten: Bewusstlosigkeit, Amnesie, Desorientierung, anhaltendes Erbrechen oder Reizbarkeit [1]. Eine Hirnläsion im CT wurde bei 4,1 % und ein neurochirurgischer Eingriff bei 0,6 % nachgewiesen. Die Hochrisikokriterien erreichten eine Sensitivität von 100 % (95 % KI 86,2 bis 100,0) für einen neurochirurgischen Eingriff zum Preis einer CT-Rate von 30,2 %. Die gesamte Sieben-Punkte-Regel ergab eine Sensitivität von 98,1 % (95 % KI 94,6 bis 99,4) für eine Hirnläsion im CT bei einer CT-Rate von 52,0 %.

Interpretation in der Praxis

Ein Kind ohne erfüllte Kriterien kann ohne CT betreut werden, sofern die Einschlusskriterien erfüllt sind und eine klinische Nachbeobachtung möglich ist. Das Hochrisikokriterium GCS <15 zwei Stunden nach dem Trauma setzt eine Beobachtung über mindestens zwei Stunden voraus, bevor eine endgültige Entscheidung über eine CT getroffen wird.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die ursprüngliche Sieben-Punkte-Regel wurde von derselben Forschergruppe in einer Multicenterstudie mit 4 060 Kindern an neun kanadischen Kindernotaufnahmen prospektiv validiert [2]. In der Validierungskohorte unterzogen sich 0,6 % einem neurochirurgischen Eingriff und 4,9 % wiesen eine Hirnläsion im CT auf. Die ursprüngliche Regel zeigte eine Sensitivität von 91,3 % (95 % KI 72,0 bis 98,9) für einen neurochirurgischen Eingriff, eine deutliche Abnahme gegenüber 100 % in der Ableitungskohorte. Die Sensitivität für eine Hirnläsion im CT betrug 97,5 % (95 % KI 94,2 bis 99,2) [2].

Eine verfeinerte Regel, CATCH2, die das Kriterium "≥4 Erbrechensepisoden" hinzufügt, erreichte eine Sensitivität von 100 % (95 % KI 85,2 bis 100) für einen neurochirurgischen Eingriff und 99,5 % (95 % KI 97,2 bis 100) für eine Hirnläsion im CT [2]. Diese Version ist in der breiten klinischen Praxis noch nicht implementiert, und der Rechner verwendet die ursprüngliche Regel.

In einer großen australischen und neuseeländischen Kohorte (PREDICT, 20 137 Kinder) war CATCH nur auf 24,6 % der Patienten anwendbar, verglichen mit PECARN auf 75,3 % und CHALICE auf 99,5 % [3,4]. PECARN zeigte die höchste Sensitivität unter den verglichenen Regeln [4]. Die eingeschränkte Anwendbarkeit von CATCH beruht auf den engen Einschlusskriterien, die mindestens ein Symptom unter Bewusstlosigkeit, Amnesie, Desorientierung, anhaltendem Erbrechen oder Reizbarkeit verlangen.

Einschränkungen

CATCH gilt für Kinder unter 16 Jahren mit leichtem Schädel-Hirn-Trauma (GCS 13 bis 15), die sich innerhalb von 24 Stunden nach dem Trauma vorstellen und die Einschlusskriterien mit mindestens einem Symptom gemäß oben erfüllen. Die Regel gilt nicht für Säuglinge unter 6 Monaten, penetrierendes Trauma oder Kinder mit einer Gerinnungsstörung. Bei diesen Zuständen darf CATCH nicht verwendet werden, um einen Verzicht auf eine CT zu rechtfertigen.

Die Hochrisikokriterien waren für eine Sensitivität von 100 % für einen neurochirurgischen Eingriff in der Ableitungskohorte konstruiert, doch in der prospektiven Validierung fiel die Sensitivität auf 91,3 % [2]. Das bedeutet, dass die Regel nicht garantiert, dass kein Kind mit Bedarf an Neurochirurgie übersehen wird. Bei klinischer Verschlechterung oder abweichenden Symptomen ist eine CT unabhängig vom Score durchzuführen.

Die verfeinerte CATCH2-Regel schnitt in der Validierung besser ab, ist aber noch nicht allgemein anerkannt [2]. Die PECARN-Regel mit breiterer Anwendbarkeit und gleichwertiger oder höherer Sensitivität ist in vielen Kontexten erste Wahl [3,4].

Schwedischer Kontext

Das Skandinavische Neurotrauma-Komitee (SNC) hat eigene Leitlinien für die Behandlung leichter bis mittelschwerer Schädel-Hirn-Traumata im Kindesalter veröffentlicht, die für das skandinavische Gesundheitssystem konzipiert sind [4]. In einer externen Validierung an derselben australischen Kohorte zeigten die SNC-Leitlinien eine Sensitivität von 100 % für Neurochirurgie und 97,8 % für klinisch bedeutsames TBI und waren auf 94 % der Patienten anwendbar, verglichen mit 25 % bei CATCH [4]. In der schwedischen Praxis können die SNC-Leitlinien daher einen größeren praktischen Nutzen für die breite Anwendung haben. CATCH kann eine Ergänzung sein, wenn die Kriterien der SNC-Leitlinien nicht anwendbar sind, doch die enge Anwendbarkeit begrenzt ihren Wert als Erstlinieninstrument.

Quellen

1. Osmond MH, Klassen TP, Wells GA m.fl. CATCH: a clinical decision rule for the use of computed tomography in children with minor head injury. CMAJ. 2010;182(4):341-348. PMID: 20142371
2. Osmond MH, Klassen TP, Wells GA m.fl. Validation and refinement of a clinical decision rule for the use of computed tomography in children with minor head injury in the emergency department. CMAJ. 2018;190(27):E816-E822. PMID: 29986857
3. Babl FE, Borland ML, Phillips N m.fl. Accuracy of PECARN, CATCH, and CHALICE head injury decision rules in children: a prospective cohort study. Lancet. 2017;389(10087):2393-2402. PMID: 28410792
4. Undén J, Dalziel SR, Borland ML m.fl. External validation of the Scandinavian guidelines for management of minimal, mild and moderate head injuries in children. BMC Med. 2018;16(1):176. PMID: 30309392