Clinical Disease Activity Index (CDAI) für die rheumatoide Arthritis

Klinischer Hintergrund

Die rheumatoide Arthritis (RA) erfordert engmaschige Messungen der Krankheitsaktivität, damit die Behandlung gemäß der Treat-to-Target-Strategie angepasst werden kann. Der DAS28 war lange das Standardmaß, benötigt jedoch die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) oder das CRP sowie eine mathematische Formel, die in der Praxis einen Taschenrechner oder ein webbasiertes Werkzeug voraussetzt. Das führt dazu, dass das Ergebnis selten in dem Moment vorliegt, in dem der Patient gesehen wird, was therapeutische Entscheidungen verzögert oder dazu führt, dass Composite Scores in der Routine überhaupt nicht genutzt werden.

Der CDAI wurde entwickelt, um genau dieses Problem zu lösen. Durch den Verzicht auf die CRP-Komponente des SDAI entstand ein Index, der sich unmittelbar beim Patientenbesuch allein auf Basis des Gelenkstatus und zweier globaler Einschätzungen berechnen lässt. Die Entscheidung, der das Instrument dient, ist somit keine Risikostratifizierung im herkömmlichen Sinne, sondern eine sofortige Einstufung des Krankheitsaktivitätsniveaus, die darüber steuert, ob die Behandlung eskaliert, unverändert beibehalten oder deeskaliert werden soll.

Berechnung des Clinical Disease Activity Index

Der CDAI ist eine einfache Summe aus vier Variablen:

$$\text{CDAI} = \text{TJC}$${28} + \text{SJC}{28} + \text{PGA} + \text{EGA}

wobei $\text{TJC}${28}TJC28​ die Anzahl der druckschmerzhaften Gelenke ist (28-Gelenk-Status, 0 bis 28), $\text{SJC}${28} die Anzahl der geschwollenen Gelenke (28-Gelenk-Status, 0 bis 28), $\text{PGA}$ die globale Einschätzung der Krankheitsaktivität durch den Patienten auf einer visuellen Analogskala von 0 bis 10 cm (0 = sehr gut, 10 = sehr schlecht) und $\text{EGA}$ die globale Einschätzung der Krankheitsaktivität durch den Untersucher (Arzt) auf einer visuellen Analogskala von 0 bis 10 cm. Der theoretische Wertebereich liegt bei 0 bis 76.

Die Ableitungskohorte bestand aus 767 RA-Patienten einer Beobachtungskohorte an der Wiener rheumatologischen Klinik mit einer durchschnittlichen Krankheitsdauer von 8,1 Jahren. Die Validierung erfolgte in einer unabhängigen Inception-Kohorte von 106 neu diagnostizierten RA-Patienten mit einer Krankheitsdauer von etwa 11,5 Wochen. Alle Patienten der Inception-Kohorte erhielten bei Diagnose krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARD) [1]. Das Rationale für die Entfernung des CRP war statistisch untermauert: In Regressionsmodellen entfielen auf Akute-Phase-Reaktanten nur 5 Prozent der Varianz des SDAI und 15 Prozent der Varianz des DAS28. Das CRP wies eine geringe Kolinearität mit den übrigen Komponenten auf, trug aber nur marginal zum gesamten Informationsgehalt des Scores bei [1].

Interpretation in der Praxis

Der CDAI stuft die Krankheitsaktivität in vier Bänder ein. Jedes Band entspricht einer klinischen Handlung:

Die Remissionsschwelle ≤2,8 ist nicht nur ein Aktivitätsniveau, sondern ein formales Remissionskriterium. In den überarbeiteten Remissionskriterien von ACR/EULAR aus dem Jahr 2022 wurde CDAI ≤2,8 gegen funktionelles Outcome (HAQ ≤0,5) und radiologische Nicht-Progression nach 12 Monaten validiert, mit positiven Likelihood-Quotienten von 4,3 bis 4,9 bzw. 3,8 bis 4,3 [2]. Das bedeutet, dass Patienten, die nach 6 Monaten eine CDAI-Remission erreichen, eine messbar höhere Wahrscheinlichkeit für ein gutes Langzeit-Outcome haben.

Validierung und Leistung

In der Ableitungsstudie korrelierte der CDAI stark mit dem DAS28 (Spearman R = 0,89 bis 0,90) und in derselben Größenordnung, in der der SDAI mit dem DAS28 korrelierte (R = 0,90 bis 0,91). Die Übereinstimmung bei der Klassifizierung einzelner Patienten, gemessen als gewichtetes Kappa, betrug 0,70 gegenüber dem SDAI und 0,79 gegenüber dem DAS28 [1]. Alle drei Indizes (CDAI, SDAI, DAS28) korrelierten ähnlich mit dem HAQ (R = 0,45 bis 0,47) und mit der radiologischen Progression über 3 Jahre (R = 0,54 bis 0,58) [1].

Eine externe Validierung in einer srilankischen Kohorte von 103 neu diagnostizierten RA-Patienten zeigte Spearman-Korrelationen zwischen CDAI und DAS28 von 0,935 zu Baseline, 0,935 nach 4 Monaten und 0,910 nach 9 Monaten. Das gewichtete Kappa für die Klassifizierungsübereinstimmung betrug 0,660, 0,519 bzw. 0,741. Die ROC-Analyse zur Diskriminierung eines DAS28 >5,1 ergab eine AUC von 0,958 zu Baseline [3]. Die interne Konsistenz (Cronbachs Alpha) betrug 0,846 [3].

In einer indischen Kohorte von 100 DMARD-naiven, neu diagnostizierten RA-Patienten war die Korrelation zwischen CDAI und DAS28 niedriger (r = 0,568, P < 0,001) und die Klassifizierungsübereinstimmung lediglich gering bis mäßig (Kappa = 0,296) [4]. Die Autoren merkten an, dass viele Patienten Analphabeten waren, was die Zuverlässigkeit der visuellen Analogskala für die globale Einschätzung durch den Patienten beeinflusst haben könnte. Dennoch wurde der CDAI als Mittel der ersten Wahl für die rasche Beurteilung in ressourcenbegrenzten Umgebungen empfohlen, in denen keine Laboruntersuchungen verfügbar sind [4].

Die srilankische Studie schlug auf Basis der ROC-Analyse abweichende Schwellenwerte vor: ≤4 für Remission, >4 bis ≤6 für niedrige Aktivität, >6 bis ≤18 für mäßige Aktivität und >18 für hohe Aktivität [3]. Diese weichen von den etablierten Grenzen ab und wurden nicht in internationale Leitlinien übernommen. Der Rechner verwendet die ursprünglichen und von ACR/EULAR bestätigten Schwellenwerte.

Limitationen

Der CDAI misst die Krankheitsaktivität, nicht das Funktionsniveau oder den Schaden. Ein Patient mit ausgeprägter Gelenkdestruktion, aber geringer aktueller Entzündung kann trotz erheblicher Funktionseinschränkung einen niedrigen CDAI aufweisen. Der HAQ oder ein ähnliches Funktionsmaß sollte die Beurteilung des Langzeit-Outcomes ergänzen.

Der 28-Gelenk-Zähler umfasst nicht die Sprunggelenke und Füße, Gelenke, die bei RA häufig betroffen sind. Dies kann bei vorwiegendem Befall der unteren Extremitäten zu einer Unterschätzung der Krankheitsaktivität führen. Diese Limitation teilt sich der CDAI mit dem DAS28 und dem SDAI.

Die globale Einschätzung durch den Patienten ist die Komponente, die am häufigsten das Erreichen einer Remission verhindert, insbesondere bei Schmerzen nicht-entzündlichen Ursprungs, Fibromyalgie oder Komorbidität. In den Validierungsdaten von ACR/EULAR war eine erhöhte PtGA der häufigste einzelne Grund dafür, dass Patienten eine Remission verfehlten [2]. Das bedeutet, dass der CDAI die Krankheitsaktivität bei Patienten mit chronischen Schmerzen oder psychiatrischer Komorbidität überschätzen kann und dass ein erhöhter Score nicht automatisch eine Eskalation der immunmodulierenden Therapie rechtfertigt, wenn Gelenkstatus und Entzündungsmarker (sofern sie dennoch bestimmt werden) für eine niedrige Aktivität sprechen.

Dem CDAI fehlen Labordaten, was in der klinischen Routine eine Stärke, aber eine Schwäche ist, wenn die systemische Entzündung gesondert quantifiziert werden muss. Bei Patienten mit Diskrepanz zwischen klinischem Bild und Entzündungsmarkern, etwa bei einer im Ultraschall sichtbaren subklinischen Synovitis, kann der CDAI die zugrunde liegende Entzündung unterschätzen.

Quellen

1. Aletaha D, Nell VP, Stamm T, m.fl. Acute phase reactants add little to composite disease activity indices for rheumatoid arthritis: validation of a clinical activity score. Arthritis Res Ther. 2005;7(4):R796-806. PMID: 15987481
2. Studenic P, Aletaha D, de Wit M, m.fl. American College of Rheumatology/EULAR Remission Criteria for Rheumatoid Arthritis: 2022 Revision. Arthritis Rheumatol. 2023;75(1):15-22. PMID: 36274193
3. Dissanayake K, Jayasinghe C, Wanigasekara P, m.fl. Validity of clinical disease activity index (CDAI) to evaluate the disease activity of rheumatoid arthritis patients in Sri Lanka: A prospective follow up study based on newly diagnosed patients. PLoS One. 2022;17(11):e0278285. PMID: 36445922
4. Kumar BS, Suneetha P, Mohan A, m.fl. Comparison of Disease Activity Score in 28 joints with ESR (DAS28), Clinical Disease Activity Index (CDAI), Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ-DI) & Routine Assessment of Patient Index Data with 3 measures (RAPID3) for assessing disease activity in patients with rheumatoid arthritis at initial presentation. Indian J Med Res. 2017;146(Suppl 2):S57-S62. PMID: 29578196