Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS)

Klinischer Hintergrund

Postoperative Schmerzen bei kleinen Kindern sind schwer zu beurteilen. Kinder im Alter von einem bis fünf Jahren können die Schmerzintensität häufig nicht zuverlässig selbst angeben, und Behandelnde neigen gerade bei den stillen oder zurückgezogenen Kindern dazu, postoperative Schmerzen zu unterschätzen. Die Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) erfüllt diese Funktion: Sie liefert einen strukturierten, beobachtungsbasierten Score, der die Entscheidung über eine Analgesie steuern kann, wenn eine Selbstauskunft nicht möglich ist.

Berechnung des CHEOPS

Der CHEOPS besteht aus sechs Domänen, die am Patientenbett beobachtet werden. Jeder Domäne wird wie folgt ein Punktwert zugeordnet:

$$\text{CHEOPS} = \text{Weinen} + \text{Gesichtsausdruck} + \text{Verbale Äußerung des Kindes} + \text{Rumpf} + \text{Berührung} + \text{Beine}$$

Die Summe ergibt einen Bereich von 4 bis 13. Ein Wert von 6 oder höher wird üblicherweise als Schwelle für den Beginn oder die Steigerung einer Analgesie verwendet.

Der CHEOPS wurde am Children's Hospital of Eastern Ontario in Ottawa entwickelt und ursprünglich von McGrath und Mitarbeitern zur postoperativen Schmerzbeurteilung bei Kindern im Alter von einem bis fünf Jahren veröffentlicht [1]. Die ursprüngliche Ableitungskohorte bestand aus Kindern, die sich verschiedenen Arten von Eingriffen unterzogen, und das modellierte Zielkriterium war die klinische Entscheidung, Analgetika zu verabreichen.

Interpretation in der Praxis

Die Schwelle bei 6 wird in der klinischen Praxis als Indikation für eine analgetische Intervention verwendet, sie sollte jedoch im Kontext interpretiert werden. Ein kindlicher Patient, der still und reglos ist und nicht weint, kann trotz erheblicher Schmerzen niedrige Punktwerte aufweisen, insbesondere bei gleichzeitiger Angst [3]. Bei solchen Kindern sollte die Beobachtung wiederholt und durch eine klinische Beurteilung der Vitalparameter sowie eine Schmerzanamnese der Eltern ergänzt werden.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Eine Kreuzvalidierung an 167 thailändischen Kindern (1–5,5 Jahre) nach einem Eingriff ergab, dass der CHEOPS eine ausgezeichnete Interrater-Reliabilität (Intraklassenkorrelation >0,9) und Intrarater-Reliabilität (>0,8) aufwies. Die diskriminierende Validität war gut: Die Skalen konnten eine schmerzfreie Gruppe vor dem Eingriff von einer Gruppe mit starken Schmerzen postoperativ unterscheiden (P < 0,001) [2]. Die konkurrente Validität wurde durch positive Korrelationen mit FLACC, TPPPS und OPS bestätigt (r = 0,621–0,827, P < 0,0001) [2]. In dieser Kohorte zeigte der CHEOPS die beste Übereinstimmung mit der routinemäßigen Entscheidung, Schmerzen zu behandeln, gemessen anhand der Kappa-Statistik [2], und schnitt damit besser ab als die verglichenen Skalen in derselben Population.

Eine französische prospektive Vergleichsstudie an 150 Kindern (1–7 Jahre) beurteilte vier Beobachtungsskalen und fand, dass die interne Validität des CHEOPS ausgezeichnet war, die externe Validität jedoch gemischt ausfiel [3]. Der FLACC schnitt bei postoperativen Schmerzen in dieser Kohorte insgesamt besser ab [3]. Sowohl der CHEOPS als auch der FLACC waren signifikant mit Angstmaßen korreliert, was darauf hinweist, dass die Skalen teilweise Angst statt ausschließlich Schmerz erfassen [3]. Etwa eines von zehn Kindern wurde systematisch unterschätzt, und Stille war der stärkste Risikofaktor für eine Fehlbeurteilung [3].

Eine systematische Übersichtsarbeit zu verhaltensbasierten Schmerzskalen für Prozedurenschmerz kam zu dem Schluss, dass keine der untersuchten Skalen, einschließlich des CHEOPS, für den Kontext von Prozedurenschmerz ausreichend validiert war, im Gegensatz zur postoperativen Anwendung [4].

Einschränkungen

Der CHEOPS wurde für postoperative Schmerzen bei Kindern von etwa einem bis fünf Jahren entwickelt und validiert. Für Prozedurenschmerz fehlt eine Validierung, und er sollte in diesem Kontext nicht ohne besondere Vorsicht verwendet werden [4]. Bei akuten Zuständen, in denen Angst dominiert, etwa bei Blutentnahmen oder Nadelangst, ist das Risiko erheblich, dass Angst fälschlich als Schmerz klassifiziert wird oder umgekehrt [3].

Die Domäne „Verbale Äußerung des Kindes“ setzt eine gewisse sprachliche Fähigkeit voraus und wird bei nicht sprechenden Kleinkindern bedeutungslos. Bei Kindern mit geistiger Behinderung, kognitiver Beeinträchtigung oder neurologischer Funktionsstörung nimmt die Zuverlässigkeit ab, da Mimik, Körpersprache und Weinen vom Muster gesunder Kinder abweichen können.

Eine methodische Schwäche besteht darin, dass alle Domänen auch dann positiv zur Summe beitragen, wenn das Kind ein neutrales Verhalten zeigt, sodass die Mindestpunktzahl 4 beträgt und nicht null. Dadurch entspricht das untere Ende der Skala nicht einer absoluten Schmerzfreiheit.

Der CHEOPS misst Schmerzintensität und Angst überlappend [3]. Bei hohen Punktwerten sollte die Klinikerin oder der Kliniker erwägen, ob Angst eine mitwirkende Ursache ist, und durch spezifische Angstbeurteilungen oder nicht-pharmakologische Maßnahmen ergänzen, etwa die Anwesenheit der Eltern bei der Einleitung oder beim Aufwachen.

Quellen

1. McGrath PJ, Johnson G, Goodman JT m.fl. CHEOPS: A behavioral scale for rating postoperative pain in children. In: Advances in pain research and therapy, vol. 9. 1985. (Originalpublikation ej tillgänglig via PubMed.)
2. Suraseranivongse S, Santawat U, Kraiprasit K m.fl. Cross-validation of a composite pain scale for preschool children within 24 hours of surgery. Br J Anaesth 2001. PMID: 11517123
3. Bringuier S, Picot MC, Dadure C m.fl. A prospective comparison of post-surgical behavioral pain scales in preschoolers highlighting the risk of false evaluations. Pain 2009. PMID: 19577364
4. Crellin D, Sullivan TP, Babl FE m.fl. Analysis of the validation of existing behavioral pain and distress scales for use in the procedural setting. Paediatr Anaesth 2007. PMID: 17596217