Cumulative Illness Rating Scale, Geriatric (CIRS-G)

Klinischer Hintergrund

Die Cumulative Illness Rating Scale, Geriatric (CIRS-G) deckt einen Bedarf ab, den der Charlson Comorbidity Index und ähnliche diagnosebasierte Instrumente nicht erfüllen: nicht nur die Anzahl chronischer Erkrankungen, sondern auch deren Schweregrad, aufgeschlüsselt nach Organsystem, zu quantifizieren. Die Entscheidung, der das Instrument dient, ist die prognostische Stratifizierung bei älteren Patienten, bei denen Multimorbidität die Regel und nicht die Ausnahme ist und bei denen die Wahl der Behandlungsintensität, der Bedarf einer geriatrischen Abklärung und die Abschätzung der Überlebenszeit gegeneinander abgewogen werden müssen. Dies ist besonders in der geriatrischen Onkologie von Bedeutung, wo die Komorbiditätslast für das Behandlungsergebnis ebenso entscheidend sein kann wie die Tumorerkrankung selbst.

Im Unterschied zum Charlson Comorbidity Index, der eine gewichtete Summe vordefinierter Diagnosen liefert, beurteilt die CIRS-G jedes Organsystem abgestuft von gesund bis lebensbedrohlich. Dies ergibt ein differenzierteres Bild der gesamten Krankheitslast, allerdings um den Preis, dass die Einschätzung eine klinische Beurteilung erfordert und nicht allein aus Diagnosecodes automatisiert werden kann.

Berechnung der Cumulative Illness Rating Scale, Geriatric

Die CIRS-G beurteilt 14 Organsysteme: Herz, Gefäße, Hämatopoetisches System, Atmungsorgane, Augen, Ohren, Nase, Rachen, Larynx, Oberer Magen-Darm-Trakt, Unterer Magen-Darm-Trakt, Leber (Leber, Pankreas, Gallenwege), Niere, Urogenitaltrakt, Bewegungsapparat / Haut, Neurologisch, Endokrin / metabolisch / Mamma sowie Psychiatrisch / Verhalten. Jedes System wird auf einer fünfstufigen Skala bewertet:

$$\text{CIRS-G}_i \in {0, 1, 2, 3, 4}$$

wobei 0 0 - Kein Problem, 1 1 - Leicht, 2 2 - Mäßig, 3 3 - Schwer und 4 4 - Extrem schwer / lebensbedrohlich entspricht. Der Gesamtscore ist die Summe aller 14 Systeme:

$$\text{CIRS-G}$${\text{total}} = \sum{i=1}^{14} \text{CIRS-G}_i \quad (0\text{--}56)

Zusätzlich zum Gesamtscore werden die Anzahl der angegebenen Kategorien (Systeme mit Score $\geq 1$), der Schweregradindex (Gesamtscore dividiert durch die Anzahl der angegebenen Kategorien) sowie die Anzahl der Kategorien mit Score 3 oder 4 berechnet, was eine schwere Komorbidität markiert.

Das Instrument wurde von Miller und Mitarbeitern 1992 als Modifikation der ursprünglichen Cumulative Illness Rating Scale (CIRS, Linn et al. 1968) entwickelt, angepasst an geriatrische Patienten mit einem detaillierten Bewertungsmanual [1]. Die Ableitungskohorte umfasste 141 ältere ambulante Patienten: zwei internistische Gruppen von je 20 Patienten, 45 Patienten mit rezidivierender Depression, 21 trauernde Patienten und 35 gesunde Kontrollen. Alle unterzogen sich einer ausführlichen körperlichen Untersuchung, einer Erhebung der Symptome und Laboruntersuchungen. Die Interrater-Reliabilität war mit Intraklassenkorrelationen von 0,78 beziehungsweise 0,88 in zwei Teilstichproben von je 10 Patienten gut [1].

Interpretation in der Praxis

Die CIRS-G verfügt über keine allgemein anerkannten, universellen Grenzwerte für klinische Entscheidungen. Der Gesamtscore, die Anzahl der betroffenen Systeme und die Anzahl der schweren Kategorien (Grad 3 oder 4) sind gemeinsam und nicht einzeln zu interpretieren. In der prospektiven ELCAPA-Kohorte älterer Krebspatienten wurden durch rekursive Partitionierung optimale Schwellenwerte für den Gesamtscore bei 0 bis 10, 11 bis 14, 15 bis 17 und über 17 identifiziert [2]. Ein Gesamtscore über 17 war unabhängig vom Tumortyp mit einer kürzeren Überlebenszeit assoziiert.

Der Schweregradindex gibt einen durchschnittlichen Schweregrad pro betroffenem System an und kann genutzt werden, um Patienten mit vielen leichten Problemen von jenen mit wenigen, aber schweren zu unterscheiden. Die Anzahl der Kategorien mit Grad 3 oder 4 ist als Maß für eine schwere Komorbidität besonders aussagekräftig: In der ELCAPA-Kohorte war mehr als eine schwere Komorbidität bei kolorektalem, Mamma- und Prostatakarzinom mit einer kürzeren Überlebenszeit assoziiert [2].

Validierung und Leistung

Die CIRS-G wurde in mehreren Populationen und Settings validiert. Parmelee und Mitarbeiter validierten das Instrument in einer geriatrischen Heimpopulation von 439 Patienten und fanden, dass sowohl der Krankheitsschweregrad- als auch der Komorbiditätsindex signifikant mit Mortalität, Akuteinweisung, Arzneimittelgebrauch, Laborbefunden und Funktionseinschränkung assoziiert waren [3].

Salvi und Mitarbeiter validierten ein aktualisiertes Bewertungsmanual bei 387 akut stationär aufgenommenen Patienten im Alter von 65 Jahren und älter auf einer internistischen Station [4]. Die Interrater-Reliabilität war mit Intraklassenkorrelationen von 0,81 beziehungsweise 0,83 gut. Gesamtscore, Schweregradindex und Komorbiditätsindex korrelierten mit Laborwerten, Arzneimittelgebrauch und Verweildauer und sagten die 18-Monats-Mortalität und Wiederaufnahme voraus.

In einer Vergleichsstudie von Beloosesky und Mitarbeitern an hospitalisierten älteren Patienten hatte die CIRS-G eine gute prädiktive Fähigkeit für die 3-Monats-Mortalität (OR 1,50, 95 % KI 1,22 bis 1,84) und für einen kombinierten Endpunkt aus Mortalität oder Wiederaufnahme (OR 1,24, 95 % KI 1,11 bis 1,34) [5]. Die CIRS-G schnitt besser ab als der arzneimittelbasierte MDBI, der für die Mortalität allein keine prädiktive Fähigkeit aufwies.

In der ELCAPA-Kohorte wurden acht Komorbiditätsindizes hinsichtlich der Fähigkeit verglichen, die 1-Jahres-Mortalität bei 510 Krebspatienten im Alter von 70 Jahren und älter vorherzusagen [6]. Bei Patienten mit nicht metastasiertem Krebs waren sämtliche Indizes unabhängig mit der Mortalität assoziiert und wiesen eine sehr gute Diskrimination auf (Harrell's C > 0,8 für alle acht), die Kalibrierung war jedoch schlecht: Die Modelle überschätzten das Sterberisiko. Bei Patienten mit metastasiertem Krebs war die CIRS-G der einzige Index, der unabhängig mit der 1-Jahres-Mortalität assoziiert war (adjustierte HR 1,26, 95 % KI 1,06 bis 1,50), mit mäßiger Diskrimination (Harrell's C 0,61 bis 0,70) [6].

Eine systematische Übersichtsarbeit von Soh und Mitarbeitern, die 34 Studien an stationären Patienten mit einem Durchschnittsalter von 65 Jahren oder höher umfasste, fand, dass höhere Werte auf Komorbiditätsmaßen die Mortalität bei längerer Nachbeobachtungsdauer generell besser vorhersagten [7]. Der Geriatric Index of Comorbidity schnitt jedoch bei der Vorhersage der Mortalität besser ab als CIRS, Charlson Comorbidity Index und andere Indizes, was darauf hindeutet, dass die CIRS-G nicht zwangsläufig die überlegene Wahl in allen stationären Populationen ist.

Limitationen

Die CIRS-G wurde für geriatrische Patienten, das heißt in der Regel 65 Jahre und älter, entwickelt und validiert. Für jüngere Populationen fehlt eine Validierung, und sie sollte nicht dorthin extrapoliert werden. Die Einschätzung erfordert den Zugang zur vollständigen Krankengeschichte des Patienten, zur körperlichen Untersuchung und zu relevanten Laboruntersuchungen. Sich allein auf Aktennotizen oder Diagnosecodes zu verlassen, ergibt einen unvollständigen und potenziell irreführenden Score.

Das Instrument ist zeitaufwendig und erfordert ein Bewertungstraining, um eine zufriedenstellende Interrater-Reliabilität zu erreichen. Auch mit dem aktualisierten Manual von Salvi et al. bleibt eine subjektive Komponente bei der Abgrenzung zwischen Grad 2 und 3 bestehen, insbesondere für Organsysteme, in denen der Patient eine subklinische Erkrankung aufweist.

Ein spezifisches Problem in onkologischen Populationen besteht darin, dass der Primärtumor die Einschätzung eines oder mehrerer Organsysteme beeinflussen kann, was dazu führt, dass die Krebsdiagnose in den Komorbiditätsscore eingerechnet wird. In der ELCAPA-Studie wurde dies durch eine Sensitivitätsanalyse gehandhabt, in der das vom Primärtumor betroffene System ausgeschlossen wurde [2]. In der klinischen Praxis sollte man erwägen, das von der Indexerkrankung dominierte Organsystem aus der Komorbiditätsberechnung auszuschließen.

Die CIRS-G misst die Krankheitslast zu einem Zeitpunkt und erfasst keine dynamischen Veränderungen. Die Multimorbidität bei Älteren ist fluktuierend, und ein heute gültiger Score kann einige Monate später irreführend sein. Das Instrument sollte daher bei größeren Veränderungen des Gesundheitszustands des Patienten aktualisiert werden.

Quellen

1. Miller MD m.fl. Rating chronic medical illness burden in geropsychiatric practice and research: application of the Cumulative Illness Rating Scale. Psychiatry Res. 1992. PMID: 1594710
2. Benderra MA m.fl. Prognostic value of comorbidities in older patients with cancer: the ELCAPA cohort study. ESMO Open. 2023. PMID: 37832389
3. Parmelee PA m.fl. Validation of the Cumulative Illness Rating Scale in a geriatric residential population. J Am Geriatr Soc. 1995. PMID: 7836636
4. Salvi F m.fl. A manual of guidelines to score the modified cumulative illness rating scale and its validation in acute hospitalized elderly patients. J Am Geriatr Soc. 2008. PMID: 18811613
5. Beloosesky Y m.fl. Validity of the Medication-based Disease Burden Index compared with the Charlson Comorbidity Index and the Cumulative Illness Rating Scale for geriatrics: a cohort study. Drugs Aging. 2011. PMID: 22117098
6. Canoui-Poitrine F m.fl. The Prognostic Value of Eight Comorbidity Indices in Older Patients with Cancer: The ELCAPA Cohort Study. Cancers. 2022. PMID: 35565364
7. Soh CH m.fl. Morbidity Measures Predicting Mortality in Inpatients: A Systematic Review. J Am Med Dir Assoc. 2020. PMID: 31948852