Klinischer Hintergrund
Das akut-auf-chronische Leberversagen (ACLF) ist ein Zustand, der bei Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose auftritt und durch Organversagen und eine hohe Kurzzeitmortalität gekennzeichnet ist. Traditionelle prognostische Instrumente wie MELD und Child-Pugh wurden nicht für die ACLF-Population konzipiert und unterschätzen regelmäßig die Mortalität in dieser Gruppe. Der CLIF-C-ACLF-Score wurde speziell entwickelt, um die kurzfristige Mortalität (28 und 90 Tage) bei Zirrhosepatienten mit ACLF abzuschätzen, und er erfüllt zwei Funktionen: die Unterstützung der Triage auf der Intensivstation bei Aufnahme und die Identifizierung von Patienten, bei denen eine fortgesetzte Intensivtherapie aussichtslos sein kann [1,5]. Die klinischen Leitlinien der EASL aus dem Jahr 2023 empfehlen ACLF-spezifische Scores zur Risikostratifizierung und zur Unterstützung von Entscheidungen über die Transplantationsdringlichkeit und eine mögliche Aussichtslosigkeit der Therapie [5].
Berechnung des CLIF-C ACLF
Der Score beruht auf zwei Schritten. Zunächst wird der CLIF-C OF berechnet, der die Summe von sechs Teilscores für Organsysteme (Leber, Niere, Gehirn, Gerinnung, Kreislauf, Atmung) ist, wobei jedes Organsystem anhand spezifischer labormedizinischer und klinischer Schwellenwerte mit 1 bis 3 bewertet wird. Der CLIF-C OF hat einen Bereich von 6 bis 18. Anschließend wird der CLIF-C OF mit dem Alter des Patienten und der Leukozytenzahl kombiniert, um den endgültigen Score zu erhalten:
wobei die Leukozytenzahl in der Einheit /L angegeben wird. Der Score wird auf die nächste ganze Zahl gerundet und hat in der Praxis einen Bereich von etwa 30 bis 100.
Die Ableitungskohorte bestand aus 1 349 Patienten mit akuter Dekompensation einer Leberzirrhose in der europäischen Multicenterstudie CANONIC (EASL-CLIF Consortium), von denen 275 Patienten die Kriterien für ACLF erfüllten [1]. Der CLIF-C OF wurde an der gesamten Kohorte entwickelt, um ein ACLF zu diagnostizieren und zu graduieren, und der CLIF-C ACLF wurde anschließend an den 275 ACLF-Patienten mit Alter und Leukozytenzahl als unabhängigen Prädiktoren der Mortalität entwickelt. Der Endpunkt war die Mortalität nach 28, 90, 180 und 365 Tagen.
Interpretation in der Praxis
Der CLIF-C ACLF ist ein kontinuierlicher Score ohne feste Klassen, aber die Mortalität steigt mit zunehmendem Score schrittweise an. In der Ableitungskohorte lag die 28-Tage-Mortalität bei Scores unter 45 unter 20 Prozent und bei Scores von 65 oder höher über 80 Prozent [1,2]. Die folgenden Bereiche können als Orientierung dienen:
| Score | 28-Tage-Mortalität (zutreffende Kohorte) | Klinisches Vorgehen |
|---|---|---|
| <45 | Niedrig (<20 Prozent) | Standardbehandlung des ACLF und des auslösenden Faktors; frühzeitige Verlegung von der Intensivstation erwägen, falls eine Stabilisierung eintritt |
| 45–64 | Intermediär | Intensivtherapie mit Organersatz; Transplantationsevaluation frühzeitig einleiten |
| ≥65 | Sehr hoch (>80 Prozent) | Rasche Transplantationsevaluation; fortgesetzte Intensivtherapie nur mit klarer Zielsetzung |
| ≥70 (bewertet an Tag 3–7) | Aussichtslos in validierten Intensivkohorten | Palliative Ausrichtung besprechen, falls eine Transplantation nicht infrage kommt |
Der Score eignet sich für wiederholte Messungen. In der CANONIC-Studie sagte der CLIF-C ACLF, berechnet nach 48 Stunden, an Tag 3–7 und an Tag 8–15, die 28-Tage-Mortalität signifikant besser voraus als der Score zum Zeitpunkt der ACLF-Diagnose [1]. Dies spiegelt wider, dass die Mortalität beim ACLF dynamisch ist und durch die Entwicklung des Organversagens und die inflammatorische Reaktion gesteuert wird, weshalb eine einmalige Messung bei Aufnahme die Prognose nicht vollständig erfasst.
Eine spezifische Anwendung der wiederholten Messung besteht darin, zu erkennen, wann eine fortgesetzte Intensivtherapie aussichtslos ist. In einer retrospektiven Intensivkohorte am Royal Free Hospital, London (202 Patienten mit ACLF), identifizierte ein CLIF-C-ACLF-Score von 70 oder höher, berechnet nach 48 Stunden Intensivtherapie, Patienten mit einer 28-Tage-Mortalität von 100 Prozent trotz maximalem Organersatz [2]. Diese Patienten wiesen höhere inflammatorische Marker auf und hatten häufiger ein Nierenversagen als diejenigen, die unterhalb des Schwellenwerts lagen. Die absolute Mortalität der Patienten unter 70 betrug 64 Prozent, was bedeutet, dass der Score eine Gruppe mit extrem schlechter Prognose abgrenzt, nicht jedoch eine Gruppe mit guter Prognose.
Validierung und Leistungsfähigkeit
In der Ableitungsstudie war der CLIF-C ACLF dem MELD, dem MELD-Na und dem Child-Pugh bei der Vorhersage der 28-Tage-Mortalität überlegen, mit einer Verringerung des Vorhersagefehlers um 19 bis 28 Prozent zu allen wesentlichen Zeitpunkten (28, 90, 180 und 365 Tage), sowohl in der CANONIC-Kohorte als auch in einer externen Validierungskohorte [1].
In der britischen Intensivvalidierung (202 ACLF-Patienten, 2005–2012) betrug die AUROC des CLIF-C ACLF 0,80 (95 Prozent KI 0,69–0,91) für die 28-Tage-Mortalität beim ACLF Grad 3, verglichen mit 0,75 für den CLIF-C OF, 0,68 für den MELD und 0,66 für den Child-Pugh [2]. Der Score schnitt damit besser ab als alle Vergleichsinstrumente in einer Intensivpopulation.
In einer deutschen Intensivkohorte (136 Patienten, davon 117 mit ACLF, Mainz 2013–2014) betrug die AUROC des CLIF-C ACLF 0,717 (95 Prozent KI 0,626–0,809) für die 28-Tage-Mortalität in der ACLF-Subgruppe, während der CLIF-C OF 0,652 erreichte [3]. Die Autoren merkten an, dass die prädiktive Fähigkeit in einer Intensivpopulation relativ gering war und dass der CLIF-C ACLF möglicherweise den größten Wert bei der Beurteilung der Aussichtslosigkeit hat, weniger bei der präzisen Abschätzung des individuellen Mortalitätsrisikos.
Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2026, die 241 externe Validierungskohorten und 75 verschiedene prognostische Modelle einschloss, ergab, dass der CLIF-C ACLF eine gepoolte c-Statistik von 0,74 bis 0,82 über verschiedene Zeitpunkte und Subgruppen hinweg aufwies, was besser war als generische Instrumente wie MELD und Child-Pugh, aber vergleichbar mit anderen ACLF-spezifischen Scores wie dem COSSH ACLF [4]. Der CLIF-C ACLF zeigte eine relativ stabile Diskrimination über Subgruppen und über die Zeit hinweg, mit der geringsten Verschlechterung bei Langzeitendpunkten unter den ACLF-spezifischen Modellen. Allerdings wiesen 99,5 Prozent der eingeschlossenen Validierungsstudien ein hohes Biasrisiko auf, hauptsächlich aufgrund einer unzureichenden Anzahl von Ereignissen und einer mangelhaften Kalibrierungsbewertung.
Limitationen
Der CLIF-C ACLF gilt nur für Patienten mit ACLF, das heißt eine dekompensierte Leberzirrhose mit Organversagen gemäß den EASL-CLIF-Kriterien. Er gilt nicht für eine akute Dekompensation der Zirrhose ohne Organversagen, für die der CLIF-C-AD-Score zum selben Zweck entwickelt wurde, und er gilt nicht für ein akutes Leberversagen ohne zugrunde liegende Zirrhose [3].
Der Schwellenwert für die Aussichtslosigkeit, ein Score von 70 oder höher nach 48 bis 96 Stunden Intensivtherapie, beruhte in der britischen Intensivkohorte auf nur 15 Patienten [2]. Eine bestätigende deutsche Kohorte fand ein ähnliches Muster, aber eine etwas geringere prädiktive Genauigkeit (AUROC 0,717), was darauf hindeutet, dass der Schwellenwert nicht unkritisch zwischen Populationen und Versorgungssystemen übertragen werden kann [3]. Er sollte niemals allein als Grundlage für die Beendigung von Therapiemaßnahmen dienen, sondern ist in eine Gesamtbeurteilung zu integrieren, die die Transplantationsbewertung, den Patientenwillen und einen multiprofessionellen Konsens einschließt.
Die Kohorten in den Ableitungs- und Validierungsstudien waren überwiegend europäisch, mit einer Mischung aus alkohol- und Hepatitis-B-assoziierter Zirrhose. In asiatischen Kohorten mit HBV-dominiertem ACLF zeigt der CLIF-C ACLF eine etwas geringere Diskrimination, und alternative Instrumente wie COSSH ACLF und HINT haben dort eine gleichwertige oder bessere Leistungsfähigkeit gezeigt [4]. Die Leukozytenzahl als Variable spiegelt die inflammatorische Komponente des ACLF wider, kann aber durch andere Faktoren wie eine begleitende Steroidtherapie oder eine hämatologische Erkrankung beeinflusst werden, was den Score in Einzelfällen verzerren kann.
Quellen
- Jalan R, Saliba F, Pavesi M, m.fl. Development and validation of a prognostic score to predict mortality in patients with acute-on-chronic liver failure. J Hepatol 2014;61(5):1038–47. PMID: 24950482
- Engelmann C, Thomsen KL, Zakeri N, m.fl. Validation of the CLIF-C ACLF score to define a threshold for futility of intensive care support for patients with acute-on-chronic liver failure. Crit Care 2018;22:305. PMID: 30305132
- Nagel M, Westphal R, Hilscher M, m.fl. Validation of the CLIF-C OF Score and CLIF-C ACLF Score to Predict Transplant-Free Survival in Patients with Liver Cirrhosis and Concomitant Need for Intensive Care Unit Treatment. Medicina (Kaunas) 2023;59(5):866. PMID: 37241098
- Song T, Zhao J, Jiang B, m.fl. Prediction models for mortality in patients with acute on chronic liver failure: systematic review and critical appraisal. Front Med 2026;13:506286. PMID: 42383064
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on acute-on-chronic liver failure. J Hepatol 2023;79(2):461–91. PMID: 37364789